模板支撑体系安全分项报验表.docVIP

( 模板支撑体系)安全分项验收申请表 工程名称：××××工程—3#住宅楼 致：青海安大工程监理公司 （监理单位） 我单位已完成 3#住宅楼×层模板支撑验收 工作，经自查合格，现申请你单位进行验收。 安全员： 项目经理： 日 期： 验收意见： 安全监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 复合意见： 安全监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本报表一式三份由承包单位填写，建设、监理、施工单位各存一份。 模板支撑体系验收单 表A2-5-1 工程名称 ×××工程 工程相关单位 木工班 分包单位 班组长 验收部位 3# 住宅楼 ×层 序号 验收 项 目 验收要求 验收结果 1 施工 方案 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整 2 支撑 材质 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变性、腐朽、折裂、枯竭的木材；如采用钢管，管子外径不得小于Ф48.3×3.6钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。 3 立杆 稳定 1、立柱底部的垫块材料，应符合施工方案要求 2、按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设 （ ）道水平支撑，纵横向剪力撑开档间距为（ ）m立柱间距符合要求，纵向（ ）m，横向（ ）m，步距（ ）m。 3、立柱接长杆接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求 4 施工 荷载 模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。 5 木杆连接及扣件 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为40～65N·m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。 6 作业 环境 支模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点并有相应的安全防护措施；模板作业面的预留洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。 7 运输 道路 在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输到应平整牢固。 验收意见 符合□/不符合□符合验收要求及施工方案要求，同意□/不同意□使用 项目经理： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 环安员： 年 月 日 分包安全负责人、班组长： 年 月 日 监理工程师: 年 月 日 支模架扣件力矩检查记录表 工程名称：万方·城西御品工程 分部分项工程：3#住宅楼一层 表A2-5-1 序号 立杆 位置 扣件紧固力矩 （规范要求） 扣件紧固力矩 （检查数据） 备 注 1 40～65N.m N.m 2 40～65N.m N.m 3 40～65N.m N.m 4 40～65N.m N.m 5 40～65N.m N.m 6 40～65N.m N.m 7 40～65N.m N.m 8 40～65N.m N.m 9 40～65N.m N.m 10 40～65N.m N.m 检查意见： 日期： 年 月 日 检查人员（签字）： 日期： 年 月 日 注：1、与模板体系验收单同时报监理审批； 2、后附支模架平面布置图 表B.12 模板支架检查评分表 序号 检查项目 扣分标准 应得分数 扣减分数 实得分数 1 保 证 项 目 施工 方案 未按规定编制专项施工方案或结构设计未经设计计算扣15分 专项施工方案未经审核、审批扣15分 超过一定规模的模板支架，专项施工方案未按规定组织专家论证扣15分 专项施工方案未明确混凝土浇筑方式扣10分 15 2 立杆 基础 立杆基础承载力不符合设计要求扣10分 基础未设排水设施扣8分 立杆底部未设置底座、垫板或垫板规格不符合规范要求每处扣3分 10 3 支架 稳定 支架高宽比大于规定值时，未按规定要求设置连墙杆扣15分 连墙杆设置不符合规范要求每处扣5分 未按规定设置纵、横向及水平剪刀撑扣15分 纵、横向及水平剪刀撑设置不符合规范要求扣5～10分 15 4