8曾红莉-医保精细化管理实践初探.pptVIP

曾红莉 - * - 医保精细化管理实践初探 2016.12 政策 01 措施 02 成效 03 目 录 目 录 1 政策 PART ONE 2014年01月：省医保“总额控制” 政策 核心 总额控制、过程监督、结余留用、超额分担 2014年11月：市医保“总额控制” 核心 年度总额控制、按月预付、年终清算、结余留用、超额不补 2017年1月1日：“两保合一” 政策 城镇居民基本医疗保险+新型农村合作医疗=城乡居民基本医疗保险 统一管理体制 统一覆盖范围 统一筹资政策 统一保障待遇 统一医保目录 统一定点管理 统一基金管理 核心：七个统一 医保工作日益重要，自2015年5月医保办成为独立部门以来，积极开展精细化管理实践，应对外部政策环境变化 1.1、几个核心概念 什么是医保支付制度 一般意义上可解读为医保对医院的计价方式； 应该是一个国家确定与其卫生体制相适应的支付方式，保障支付方式有效实施且影响长远的制度性与机制性安排； 应该是一种共同遵守的契约设计； 实质为源于支付压力下，医保组织寻求建立控制成本，同时避免医疗质量下降！ 1 2 支付制度的实质是什么 1.2、支付改革对公立医院的影响 不同的支付方式对公立医院行为产生不同的激励和约束导向作用； 医疗机构与医保机构医疗服务谈判协商机制的建立，支付制度必然影响医保基金在不同医院间的配置，并直接决定医院经营收入乃至生存与发展。 博弈 or 合作 改革管理体制 完善投入机制 建立价格管理 注重医疗管理 公立医院改革 医保支付改革 新医改背景下 科学支付方式 科学计费标准 价格谈判机制 全面监控机制 风险控制机制 建立 相适应 公平与效率 2 措施 PART TWO 2、支付改革下的“中南路径” 武汉大学中南医院 湖北省首家真正全面纳入医保的省部级医院： 武汉市医保AAA级单位 武汉市新农合AAA级单位 湖北省医保AAA级单位 湖北省新农合AAA级单位 武汉铁路局铁路医保指定就诊医院 复旦大学医院2015年百强榜上榜医院 2015年中南医院主要医保总量 2% 15% 22% 61% 2015 省医保 武汉市医保 新农合 铁路医保 10.86亿元 涉外高端医保 商业健康保险 说明：此数据未含以下两类 2.1、中南医院对支付改革的思考 转 变 发 展 理 念 关注发展规模 关注质量与效率 关注病人总数 关注效益与影响 关注经济总量 关注收入结构 保 持 发 展 心 态 平稳态度 尽职 尽力 尽心 脚踏实地 做该做的 做会做的 做能做的 持续改进 完善医保管理 创新管理路径 推进精细化转型 2.2、支付改革下的“中南路径” 平衡控费要求 提升医疗服务质量 遵循系统性顶层设计思路 合理化资源配置 提高工作效率 满足医疗需求 降低医疗费用 提高医院精细化运营能力 走内涵式可持续发展道路 规模平衡与结构调整 政策要求 设定目标 持续推进 实现目标 解决问题 找准核心 控费 vs 效率 在当前的政策逻辑与改革现状的不对称前提下，医院一方面应通过内部调整适应改革； 另一方面应积极参与改革与标准制定，推动平等谈判机制与协商机制建立； 2.3、核心措施 推行医保精细化管理 推行绩效改革与质量管理控制 成立医院管理研究所 1、推行以DRGS、RBRVS为基础的绩效改革； 2、与质量控制办公室、运营管理部共同推进质量与效率； 3、HIS植入信息智能审核系统适应医保规则； 4、注重病案首页质量、实施手术全流程管理； 1、每年根据医保政策，调整医保运营与考核机制； 2、推进药品与耗材“双降双控”工作； 3、优化医保工作流程（医保结算审核小组）； 1、积极参与国内DRGs研究讨论； 2、关注政策课题研究； 3、积极参与标准制定，推进平等协商与沟通机制； 照片说明： 1、各类DRGS、RBRVS研讨 2、医院管理研究所成立 2.4、对支付改革的思考 面对医保支付改革 公立医院 主动调整 or 被动适应 2.5、具体措施（1） 测算 分配科室年（月）度运行总量（对总额预付的实施总额分配） 制定 科室医保控制指标：人数、费用、药品比、耗材比、手术药品比、手术耗材比 实施 科室医保绩效考核 （高新医疗技术的例外法则） 1 3 测算 科室年（月）度市职保控制总额 精细化管理措施 制定 科室市职保控制指标：人数、费用、药品比、耗材比、手术药品比、手术耗材比 实施 科室市职保绩效考核 （高新医疗技术的例外法则） 1 2 3 2.6、具体措施（2） 植入智能审核到HIS系统（及时提醒遵守医保规则） 总结复议后仍扣减的医疗行为 及时反馈科室及当事医生， 适应规则。 4 5 事中提醒 医院内网定期公布医保运行问题