急性心梗的诊断与治疗 课件PPT.ppt

急性心梗的诊断与治疗;AMI的病理生理;AMI时冠脉血栓的组成;急性心肌梗塞（AMI）;;突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。 在基线肌钙蛋白正常PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。 基线肌钙蛋白值正常CABG患者，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。 有AMI的病理学发现。;AMI的鉴别诊断;AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力???稳定 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量;AMI的治疗流程;;AMI理想再灌注治疗和预后;强调“时间就是心肌，时间就是生命”;强调“时间就是心肌，时间就是生命”;强调“时间就是心肌，时间就是生命”;;溶栓治疗;溶栓治疗;溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r.S.K（重组链激酶，上海） 其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物） ;溶栓治疗方案;r-tPA（50mg）半量给药法 溶前一般准备同上，ASA300mg P.O+肝素5000IU IV； r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt?90 ’； r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min ?48小时（维持aPTT 60Sec 左右）； 改皮下肝素7500IU Q12hr ?5天； 术中注意事项和观察指标同上； 溶后45 ’ -1Hr多能再通，再通率达80-85％； 用量小、效果好，必要时还可用100mg； 对再闭者可再溶。;;r.S.K溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志 1999；27（3）：180-183） r.S.K150万IU＋5％GS100ml ivgtt(60 ’）； ASA 0.3 Qd； 溶后12hr测ACT，ACT1.5倍正常值用肝素IH,否则不用； 再通率80％； 过敏反应（寒颤、发烧和皮疹等，无休克）5.5%，低血压7.8%（下壁多），需处理。;;溶栓再通标准;副作用 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%；出血是溶栓最大的副作用，但更大的危险是溶栓失败（约35-55%）。 过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。 ;溶栓治疗中的特殊问题 时间窗：AMI12hr，只要有胸痛，ST?也应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间； 同部位再梗塞：只要胸痛＋ST ?，也要溶栓，因有大量存活心肌 老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2％颅内出血的并发症，应让家属了解并签字 溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。年轻高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA;溶栓治疗的存在问题;急诊PCI;急诊PCI;急诊PCI;急诊PCI;比卢伐定辅助PCI;急诊PCI;一般治疗 立即收入CCU： 卧床休息 （PTCA者入导管室） 持续心电、血压监测 吸氧 建立IV通道 立即给予ASA300mg P.o PTCA再加氯吡格雷300mg P.o 做好溶栓或PTCA的准备工作 给予镇静、通便和半流饮食;抗栓和抗心肌缺血治疗;;;硝酸酯 NTG、异舒吉、爱倍等； NTG ivgtt 10-20?g/min ?48小时，同时用口服制剂； 抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能； LVEDP? 40％、室壁张力? ，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生； 如患者收缩压低于90 mm Hg或较基础血压降低30％、严重心动过缓(心率50次／min)或心动过速(心率100次／min)、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类