急性心肌梗死药物治疗PPT.ppt

AT1 AT2 胃促胰酶 肾素 抑制剂 ARB 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的作用机制 血管紧张素原 (肝脏) 血管紧张素Ⅰ ACEI 血管紧张素Ⅱ 缓激肽 羧氨酸 血管紧张素转化酶抑制剂的分类 按化学结构分类 含巯基的ACEI：卡托普利 含羧基的ACEI：依那普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利等； 含膦酸基的ACEI：福森普利。 ACE抑制剂的分类 Ondetti, 1988 CO2 (-) O(-) O CH2 CH3 CH3 (-)S - CH2 - CH - CO - N CO2(-) 依那普利拉 Zn++ 福辛普利拉 + 血管紧张素转换酶 卡托普利 巯基 羧基 膦酸基 CH2 - CH - NH - CH - CO - N CO2(-) (CH2)4 - P -- CH2 -- CO -- N CO2(-) 血管紧张素转化酶抑制剂的有益作用 扩张血管 逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量 增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张 肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化 抗LDLs的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用 改善内皮功能，增加缓激肽和NO的释放，抑制血管平滑肌增殖 抑制血小板功能，增强纤溶活性 ACEI应用时需注意的问题 剂量从小量开始逐渐增加，不论症状改善与否，增加至足量（临床研究证实的有益剂量）为止，美国推荐剂量captopril 150mg/day, enalapril 20mg/day。 注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不与非甾体类抗炎药合用。 血压过低（收缩压90 mmHg）、低血钠、血肌酐严重升高及梗阻性瓣膜病、肾动脉狭窄者应慎用或不用。 ACEI的缺陷 ACEI只是部分阻断AngII的生成（除ACE外， AngII合成还有胃促胰酶途径） ACEI是竞争性拮抗剂，可使AngI增高，AT受体上调，对AngII的敏感性?。 ACEI阻断了缓激肽的降解，造成讨厌的副作用干咳。 血管紧张素受体拮抗剂（ AT1RA ）(ARB) 血管紧张素II受体有两个亚型：AT1和AT2，血管紧张素受体拮抗剂选择性阻断AT1受体。AT2受体的生物学作用在许多方面与AT1相反。 AT1RA分三类： 二苯咪唑类：Losartan氯沙坦，科素亚 非二苯唑类：Eprosartan伊贝沙坦，安搏维 非杂环类：Valsartan缬沙坦，代文 ARB与ACEI相比的优越性 ARB可以阻断AT1受体所介导的各种功能，作用完全，不引起缓激肽和P物质的蓄积，干咳副作用明显减少。 氯沙坦尚有其它作用：促进尿酸外排，适用于痛风；有潜在的抗心律失常作用；可抑制血栓素A2。 2007指南修订 除非具有禁忌证,所有左室射血分数(LVEF)≤40%、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者应开始并持续应用ACEI (classⅠ level A) 除非具有禁忌证,非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建)患者应开始并持续应用ACEI (classⅠ level B) 低危患者可考虑应用ACEI (classⅡa level B) ARB的应用: LVEF≤40%的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时应使用ARB (classⅠ level A) 高血压患者不能耐受ACEI时使用ARB可获益(classⅠ level B) 收缩障碍性心衰可考虑联合应用ACEI和ARB (classⅡb level B) 分子量与抗凝活性： 抗凝活性 (u/ml) 糖单位数 分子量 抗 Xa 抗 II a 8 2,400 1.30 无 12 3,600 2.58 无 16 4,800 1.60 无 18 5,400 0.95 0.51 24 7,200 1.30 1.21 只有分子量 18个糖单位（ 5,400 道尔顿）的链才能与 AT III 和凝血酶结合，发挥抗 II a 作用。 普通肝素 15000 法安明 Dalteparin 6000 5400 速避凝 Nadroparin 4500 克赛 Enoxaparin 4300 抗因子IIa活性 对血小板因子4的敏感性 非特异性结合 抑制凝血酶的产生 18个糖单位 抗因子Xa活性 对血小板因子4的耐受性 无非特异性结合 较少抑制凝血酶的产生 低分子肝素的分子量分布与其抗凝活性的关系 分子量 用法 法安明 Dalteparin 6000 100U/10kg Q12