输血太多,心肝受损.docVIP

输血太多,心肝受损 　　58岁的陈先生长期务农，有长期饮酒吸烟史，原本身体健壮，能吃能睡。2年前由于大量呕血于急诊检查，发现肝硬化、脾肿大，伴重度贫血，给予紧急输血，治疗后好转。之后在家休养，但仍有头晕乏力、纳差消瘦，血液检查提示血红蛋白低下，平均每半月需输血1次。来我院血液科门诊就诊时，陈先生形体黑瘦，肝脾肿大，精神不振，纳差无力，查铁蛋白1 894纳克/毫升，铁饱和度92.6%。遂收入血液内科病房，磁共振提示肝铁沉积重度，心铁沉积轻度。给予每月1次，每次为期2周的祛铁胺静脉治疗。经治疗1年，乏力及精神不振较前好转，输血频率下降为每月1次，铁蛋白降至1 052纳克/毫升，铁饱和度降为68.5%。复查肝铁沉积中度，心铁沉积正常。 　　铁元素是人体必不可少的微量元素之一。大家都知道，铁缺乏可引起诸多疾病，最常见的就是缺铁性贫血。那么，铁过多对人体是否也有危害？答案是肯定的，铁缺乏或者铁过多都会打破人体铁平衡并造成不良后果。 　　从陈先生的病例可发现，长期输血可引起铁蛋白、铁饱和度升高，继而出现肝脏、心脏铁沉积加重，并引发一系列临床症状。这就是所谓的“铁过载”，又称铁负荷过多，是长期输血后的一种疾病状态。 　　为何铁过多 　　铁虽然是人体必需的微量元素，但是铁过多也会对人体造成潜在的损害，如心脏和肝脏疾病、糖尿病和某些肿瘤。铁过载，又称铁负荷过多，是指由于铁的供给超过铁的需要，引起体内总铁量过多，广泛沉积于人体某些器官和组织的实质细胞内，导致多脏器的结构损害和功能障碍，甚至导致死亡率的上升。国际上对铁过载的诊断标准尚未统一，我国“2011专家共识”建议采用欧美标准：血清铁蛋白1 000纳克/毫升。 　　那么，是什么原因引起了铁过载？临床研究发现，主要是长期输血和无效造血。 　　长期输血 正常人体内铁含量约4克，正常每日摄取量为10～15毫克；而1单位红细胞内所含铁≥200毫克，平均接受20单位以上的输血，血清铁蛋白即1 000 纳克/毫升，达到铁过载诊断标准。可见，频繁输血可引起血中铁总量增加。 　　无效造血 临床亦发现少数患者在输血治疗前已出现铁过载，即无效造血引起的铁过载。这是因为骨髓内无效红细胞的生长导致多种蛋白水平升高，铁调素水平下降，随后肠道铁吸收增加，血清铁蛋白升高，最后引发临床铁过载。 　　因长期输血引发铁过载的疾病有：急性白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、溶血性贫血、恶性肿瘤晚期。 　　因无效造血引发铁过载的有：骨髓增生异常综合征、巨幼红细胞性贫血、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血。 　　由上可见，骨髓增生异常综合征兼有两种原因，所以是临床中最易出现铁过载的疾病。 　　把过多的铁“赶”出去 　　铁螯合疗法的基本原理是去除增加的铁负荷，从而减少细胞和器官的功能损害。铁螯合疗法能降低血清铁蛋白、不稳定血浆铁和肝铁浓度。研究发现，血清铁蛋白水平降低与丙氨酸转氨酶改善有显著相关性，丙氨酸转氨酶是肝细胞损伤的一个监测指标，而肝细胞损伤可能与肝硬化的发生有关。 　　目前有三种铁螯合药物已被批准用来降低铁负担，包括祛铁胺、祛铁酮和地拉罗司。 　　祛铁胺可与铁蛋白或含铁血黄素中的铁结合，转变成铁草胺分子并经肾脏排出，铁草胺的产生可阻止铁的化学反应，从而减少活性氧形成。祛铁胺可皮下或静脉注射，使用剂量为20～60毫克/千克体重，由于半衰期仅20分钟，需长时间持续用药，较为不便。 　　祛铁酮和地拉罗司都可以螯合细胞内的铁，相比于祛铁胺，更直接地去除产生活性氧的铁。祛铁酮为口服药物，半衰期2～3小时，剂量是每日50～100毫克/千克体重，分3次口服，胃肠道副作用较多。地拉罗司分散片每日用量20～30毫克/千克?w重，一日1次用药，临床依从性较好，然而价格昂贵。地拉罗司除了螯合细胞内铁，还与铁调素增加有关，可减少肠细胞的铁吸收，故去铁疗效更好。 　　据意大利的回顾性研究报道，接受祛铁胺或地拉罗司螯合治疗后，42.7%的患者取得了血液学反应，并减少了输血需要。 　　此外，铁螯合疗法除了能减少输血外，可能还具有抗肿瘤增殖的额外作用。研究人员对造血干细胞移植后血清铁蛋白1 000纳克/毫升的158例患者进行研究观察，发现23例接受铁螯合治疗的患者相比那些未螯合治疗者，5年总体生存率较高，且复发风险较低。可见，铁螯合药物不仅能通过去铁提供临床获益，还可以对某些髓系白血病提供抗肿瘤增殖的作用。 　　总之，铁是人类生活和人体构造不可或缺的元素，铁缺乏和铁过多都会对人体产生不良后果。铁过载不是一类单独的疾病，而是一种铁过剩的状态，很多疾病都可以合并铁过载，并发生脏器功能损害，长期输血者更多见。输血依赖的骨髓增生异常综合征患者因同时具有无效造血和长期输血两种机制，所以铁过载是不可回避的事实。祛铁治疗能减轻铁沉积，