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抗凝药物对胎儿的影响作者： 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心脏外科 张伟民博士 ?自从能接受各位病友的咨询以来，陆续收到了一些机械瓣置换术后的有怀孕意向的病友的咨询，准妈妈们都很关心怀孕期间抗凝药物究竟该如何调整，所以有了这篇科普小文的诞生，总结回答一些大家比较关心的问题。1抗凝对我的小孩有影响吗？会流产会畸形吗？所有的抗凝药物都有导致流产及出血并发症导致早产或胎儿死亡的风险。口服抗凝药（如华法林）能够通过胎盘，所以在怀孕前三周可能导致胎儿畸形，概率大概在0.6-10%。而普通肝素和低分子肝素不通过胎盘，所以不会导致胎儿畸形。在6-12周时使用肝素代替口服抗凝药可以显著降低胎儿致畸率。怀孕前三月华法林使用量越大，胎儿致畸率越高，有一些研究结果显示每日华法林用量为5mg时胎儿致畸率在2.6%左右，当每日使用量大于5mg时，胎儿致畸率在8%左右。前三个月使用口服抗凝药物导致胎儿重要的中枢神经系统异常发育的概率为1%左右，在其他时间服用口服抗凝药导致中枢神经系统异常的风险则较低。2对孕妇来说，华法林和肝素哪个更安全？大型研究结果显示，怀孕全程口服抗凝药并严格控制INR水平，对母亲来说安全性远高于前三月换普通肝素的抗凝方法，全程口服抗凝药（主要指华法林）的孕妇死亡率最低、对母体来说最安全。因为相对于普通肝素来说血栓形成导致栓塞的概率要低。而且孕期全程使用普通肝素会额外的导致血小板减少及骨质酥松。低分子肝素同样有瓣膜血栓形成导致栓塞的风险，虽然比普通肝素要低，低分子肝素的使用剂量需要根据抗-Xa 的水平来调整，目前很多医院并无此项目开展，在使用方面还是有一定制约。3如果要用肝素代替华法林，该怎么做？目前推荐的代替方法是从怀孕第36周起将口服抗凝药改为低分子肝素或普通肝素。其中使用低分子肝素的孕妇至少在分娩前36小时将低分子肝素改为静注普通肝素，并在计划分娩前的4-6小时停用普通肝素，而在产后4-6小时如无出血等并发症则需及时重新使用普通肝素抗凝。4要阴道分娩还是剖宫产，哪个对小孩来说安全？从问题二的回答中大家可以看到，肝素替代的方法还是比较复杂的而且有时间限制，由此可见，相对于阴道分娩，剖宫产手术在时间上能更好的配合抗凝药物的替换使用，但如果能和产科医生有良好的沟通和配合，有计划的经阴道分娩也是同样可行的。5那么如果还在抗凝时突然分娩了，要怎么办？如果在使用低分子肝素或者普通肝素时还没有停药就突然分娩了，那么就需要使用鱼精蛋白来逆转抗凝效果了。如果在口服抗凝药物（如华法林）时突然遭遇分娩，那对于阴道生产来说，剖宫产能减少胎儿颅内出血的风险，因为在孕妇体内的胎儿也是处在一个抗凝状态，生产过程中的一些操作可能会导致胎儿的出血。在剖宫产前需要输注新鲜冰冻血浆，以到达INR≤2。同时给予口服维生素K。同时新生儿也会受到母亲的影响在产后8-10天处在一个抗凝状态，也可以输注新鲜冰冻血浆及使用维生素K来对抗口服抗凝药的抗凝作用。但是这个问题基本上都是医生需要处理的事，孕妇只要保持良好心态，配合医生的处理迎接宝宝出生就行了。6还未手术，但以后想要孩子，该选择什么瓣膜？根据指南推荐，有生育需求的年轻妇女建议使用生物瓣，因为生物瓣相对于机械瓣而言血栓形成的风险更小，且怀孕过程中机械瓣导致的栓塞风险会升高，选择生物瓣在抗凝方面可以少去很多烦恼。但是生物瓣有一定的使用年限，对于年轻的育龄期女性来说很可能在有生之年会面临第二次瓣膜手术。结语：瓣膜手术病友们一样能和健康人那样结婚生子，请积极的和产科医生及心脏科医生沟通，了解各种方案的风险，权衡利弊后选择最适合自己的，配合医生的诊治，希望每个渴望拥有健康宝宝的准妈妈都能实现愿望。参考文献：Regitz-Zagrosek V, Lundqvist C B, Borghi C, et al. ESC Guidelines on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy[J]. European Heart Journal, 2011, 65(2):171.