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FJSEI FQP K13-R01-2013 特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性 别 （照片） 通信地址 市 县（区） 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 （手机） 申请考核 作业种类 申请考核作业项目（代号） 是否委托考试机构申请办理取证手续： □ 是 □ 否 工作简历 安全教育培训和 实习情况 相关材料 □身份证(复印件，1份) □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张） □学历证明（或毕业证复印件，1份） □实习证明（1份） □健康证明（1份） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具 注2.以个人名义申请（包括用人单位未出具“实习证明”或“健康证明”），实习证明由专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。 注3.申请场（厂）内专用机动车辆司机，另须提供实习指导人员的《特种设备作业人员证》原件及复印件（对应项目，持证2年以上）；或向专业培训机构申请对应项目的操作技能培训（64课时以上）。 福建省职业资格鉴定申报表 姓 名 性别 出生年月 二 寸 照 片 文化程度 身份证号码 家庭地址 联系电话 工作单位 现有职业 （工种） 单位地址 联系电话 申报鉴定职 业（工种） 申报鉴定 等级 从事本职业工龄 现已持何种职业证书 等级 发证机构 名称 取得证书 时间 受过何种职业资格培训 工作简历 何年至何年 在何单位从事何职业 证明人（及所在单位） 现所在单位意见： 年 月 日（章） 鉴定站意见： 年 月 日（章） 说明： 1、此表由申报者本人如实填写，不得由他人代填写，并逐一填写不得漏填，凡不按此表各项 内容填写者，不得参加申报考试鉴定； 2、本表一式二份，省职业鉴定指导中心和报名点各一份； 3、各单位、机构名称应填写全称。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 福建省职业技能鉴定指导中心监制 特种设备作业人员实习和健康证明 兹证明 等 人（附人员清单）已于 年 月 日至 年 月 日参加实习，实习内容 （如电梯运行与管理、起重机操作等）。以上人员均为本单位所聘用，且身体健康，能适应申请作业项目的工作需要。 情况属实，特此证明。 单位地址： 单位组织机构代码: 联 系 人： 联系电话： 实习指导人员(签字): 单位公章： 年 月 日 工龄证明 兹证明员工 （姓名） ， （身份证号），从 年至 年在 （公司名称）任 （工种），工龄达到 年，特此证明。 单位公章： 年 月 日 新取证人员需提供材料： 1、《特种设备作业人员考核申请表》一张，《福建省职业资格鉴定申报表》两张，总计三张，以单位名义申请，申报表须盖单位公章。 2、身份证复印件（两张），年龄不得小于18周岁（安全管理员20周岁以上），不得大于60周岁。 3、二寸白底彩照（三张），二寸黑白照（三张），申请表贴一张二寸彩照，两张申报表贴两张二寸黑白照，余二张二寸彩照，一张二寸黑白照背后标注姓名。 4、初中或初中以上毕业证书复印件（安全管理员高中以上），或者所在单位开一张学历证明并盖上公章亦可（两张）。 5、实习和健康证明一份（注1、以单位名义申请，单位盖公章，部门公章无效 注2、以个人名义申请，实习证明由实习单位盖章，健康证明由医疗机构出具） 6、中级工龄证明一份（工龄需6年以上） 注：申请场（厂）内专用机动车辆司机，另须提供实习指导人员的《特种设备作业人员证》原件及复印件（对应项目，持证2年以上）；或向专业培训机构申请对应项目的操作技能培训（64课时以上）。 地址：漳州市芗城区湖内路2号（质监局大院右侧楼