神经疾病病情观察及能力的培养.docx

神经疾病病情观察及能力的培养?一、神经科疾病观察项目及临床意义 （一）颅内压（ ICP ）监测 颅内压是指颅内容物对颅内腔产生的压力，正常值为 70~200mmH2O/0.7~2.0KPa (1mmH2O=0.0098KPa ）。大于 200mmH2 即为颅内压升高，而颅内压升高的不良后果会导致脑疝、脑死亡等。监测颅内压的目的在于及时发现颅内高压的症状、体征，及时采取措施缓解颅内压力，减少继发性脑损害。 1 、颅内压的评估 颅内压升高的主要表现为三联征，即头痛、呕吐、视盘水肿。其中头痛最多见，为颅内压升高的早期表现；视盘水肿为颅内压升高最晚出现。颅内压增高早期常表现出烦躁、头痛、喷射性呕吐等症状，同时会伴有心率减慢、呼吸减慢、血压升高（两慢一高）。颅内压增高高峰期则表现为意识逐渐迟钝，发展为嗜睡、昏睡、昏迷。衰竭期：深度昏迷、一切反射消失；抽搐、瞳孔扩大、去脑强直、血压下降、呼吸不规则或暂停；最终呼吸心跳停止。颅内压与生命体征的关联主要表现为颅内压增高越快则血压上升越高，缓脉越明显，呼吸深慢、不规则。 2 、颅内压监测临床意义 （ 1 ）及早发现颅内压增高：压力增高先于临床表现。 （ 2 ）指导治疗：发现颅内压升高时，行抗颅内压增高治疗：缓解颅内压力，减少继发性脑损害。 （ 3 ）指导护理实践：避免导致颅内压急剧增高的诱发因素，如床头的高低不适、屈颈、头部扭转、颈静脉受压、翻身动 作剧烈、呼吸道不畅、躁动、便秘、高热等。 （ 4 ）颅内压增高的时间不能超过 1 分钟，否则后果严重。 3 、脑疝的观察 颅内压力增高形成脑组织移位，从而压迫脑干、脑神经、血管导致阻塞脑脊液循环，这就是脑疝。脑疝与脑水肿、颅内压增高关系密切，脑水肿、颅内高压会导致脑疝，而脑疝也会加剧颅内高压的严重危象，是死亡前最危险的信号。 如图所示，根据脑组织收挤压的不同，分别可以形成大脑镰下疝、小脑幕侧脑疝（小脑幕切迹疝），小脑幕中央脑疝，小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）。 其中临床最多见、危害最严重的两种脑疝是小脑幕切迹疝和小脑扁桃体疝。小脑幕切迹疝的主要临床表现为剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安，会较早出现进行性意识障碍，血压升高、后期下降，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫；小脑扁桃体疝的主要临床表现为剧烈头痛 , 频繁呕吐 , 强迫头位或颈项强直，呼吸障碍、减慢、节律不整，血压迅速下降，后明显升高，意识障碍，双侧瞳孔先缩小后散大。相比较而言，小脑扁桃体疝比小脑幕切迹疝预后更差。 脑疝的临床特征主要有以下几点： (1) 剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安。 (2) 瞳孔变化：一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失。 (3) 意识障碍、或原有的意识障碍加重。 (4) 肢体活动：散大瞳孔的对侧肢体活动障碍或偏瘫。 (5) 颅内压增高超过 200mmH2O 。 (6) 生命体征改变。 脑疝前期常出现血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢（两慢一高）等颅内高压代偿征象。脑疝晚期则多表现为呼吸变浅或不规则、甚至停止、心律紊乱、血压下降、心跳停止。出现上诉现象之一都提示颅内压增高、脑疝先兆或可能已经发生脑疝 。 4 、颅内压增高、脑疝的急救流程 急性颅内压增高的主要症状为头痛、呕吐、视盘水肿。发现上述症状时应立即通知医生，并建立静脉通道，快速静滴 20% 甘露醇，同时留置导尿以了解脱水效果及尿量；保持呼吸道通畅，行ＣＴ检查；在有条件的情况下一定要进行颅内压监测，行脑室穿刺放液，手术清理病理性容积，从而减低颅内压；对脑疝已经形成的患者要气管插管，应用呼吸机辅助呼吸。在整个流程当中，我们一定要密切观察病人的神智、瞳孔、生命体征的变化趋势。 （二）皮肤的观察 皮肤观察的内容主要包括弹性、颜色、温度、有无皮疹、出血点、黄染及水肿等。如肝、胆疾病患者有皮肤巩膜黄染；肝硬化患者有蜘蛛痣；皮肤粘膜情况还提示微循环情况：如脸色苍白、皮肤冷湿、四肢末端及口唇紫绀 , 说明微循环灌注量不足，应注意防治休克的发生。皮肤干燥、弹性减低，常见于脱水病人；神经疾病病人要注意观察受压皮肤的变化 , 预防压疮发生。 braden 压疮量表评估压疮危险程度表 评分内容 评 分 标 准 1 分 2 分 3 分 4 分 感 觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活 动 卧床不起 局限座椅 偶尔步行 经常步行 移 动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营 养 非常差 可能不足 适当 良好 摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 ? 上表中，总分为 23 分，最低为 6 分，得分越低则表示发生压疮的危险性越高。其中 15~18 分提示轻度危险； 13~14 分提示中度危险； 10~12 分提是高度危险； 9 分以下提示极度危险。新入院患者当日评估，病情随时变化则需要随时评估，