血透心脏并发症PPT.pptVIP

血液透析心脏并发症 血透科 2015-10-14 概述 心血管疾病是维持性血液透析患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。 我国南方医院统计，心血管病死亡占透析患者总死亡率44.2-51%。 维持性血液透析患者的心脏并发症主要表现为两类：一类是心肌疾病，导致左心结构和功能的改变；二是心脏自身血管的疾病，主要指冠状动脉粥样硬化。 危险因素 传统危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、老年、肥胖、体力活动减少、精神压力。 非传统危险因素：贫血、钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进症、慢性炎症和氧化应激、容量负荷、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、低蛋白血症、血非对称性二甲基羟氨酸、感染。 维持血透患者心脏病的病理与病生 左心室肥厚 心肌间质纤维化 心功能障碍 心肌血运系统变化 细胞外容量超负荷 心脏自主神经功能异常 临床表现和诊治 缺血性心脏病 急性心肌梗死在透析患者死亡原因中占的比例低于猝死和心律失常，约占8%。 分为冠心病和非冠状动脉粥样硬化两种。 心肌酶和肌钙蛋白I对心肌梗死意义不大，肌钙蛋白T的明显升高意义较大。 钙离子拮抗剂和氨氯地平具有治疗作用。 介入和搭桥 充血性心力衰竭 原因：透析间期高容量负荷、贫血、高血压、瓣膜钙化、血管通路血流量。 超声心动图是评价左心结构和功能、诊断瓣膜和心包病变的常用方法。 治疗上尽量避免心衰的发生，控制理想的血压和干体重是最主要的。 在法国每周3次8小时透析可让超过90%的患者不再服用降压药物。 考虑到保护心脏，推荐ACER ARB CCB。 心包炎 发病率10%。 心包积液多为渗出的，血性积液常见，可造成反复发生的低血压、心功能不全、心律失常，甚至导致透析中心包填塞。 一类与毒素有关，另一类与肝素有关。 表现：胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽 强化透析，改变透析模式。 避免应用大剂量抗凝剂，血性积液应用低分子或无肝素。 感染性心内膜炎 2-4% 高发原因：频繁的经血管通路的操作与菌血症发作有关；心瓣膜退行性变；免疫力受损、代谢障碍、营养不良等影响细胞的自我保护和清楚细菌的能力。 超声心动图在诊断极为重要。 预后不良，1年死亡率64%，诊断后的30-60天是死亡风险最高的时候。 心律失常和心源性猝死 90% 危险因素：冠状动脉疾病、左心室肥厚、心脏结构和功能的改变、电解质浓度的急剧变化尤其是钾浓度的波动。 透析后12小时易发生冠心病、脑卒中；透析前12小时容量负荷过多、高血压、高血钾。 动态心电图 纠正贫血、降低甲状旁腺激素、透析过程中吸氧、缓慢超滤、增加超滤频率、限制高钾饮食。除颤仪植入 尿毒症性心肌病 尿毒症状态下由尿毒症毒素、贫血、高血压、甲旁亢及容量负荷等因素综合作用引起的心肌病变。 治疗：肾移植或充分透析；纠正贫血；治疗高血压；甲旁亢；达到干体重。 伴有心衰的多脏器功能衰竭 多脏器功能衰竭时，对血液净化的要求很苛刻，但近年来由于设备改进，技术提高，经验增加，多脏器功能衰竭患者普遍应用连续性肾脏替代治疗，它具有血流动力学稳定，膜生物相容性好，超滤效果好，可保证足够的液体摄入，可以清除和吸附细胞因子和炎症介质，使多脏器功能衰竭包括心衰抢救成功率提高。