[医学]第九章局部麻醉.ppt

新乡医学院第三附属医院麻醉科 刘和平 电话 3029626 电子邮箱 liuhp@xxmc.edu.cn 局部麻醉  用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 其作用是可逆的，故作用结束后，神经功能可以完全恢复. 局部麻醉的优点： 对病人生理功能干扰小 安全性大，并发症少 简便易行、效果确且 有效地抑制应激反应 疼痛治疗学的基础 局部麻醉的适应证 各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例 作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其麻醉效果，减少全麻药量，减轻麻醉对机体生理功能的干扰. 局部麻醉的禁忌证 小儿、精神病或神志障碍者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉 对局麻药过敏、穿刺部位感染、肿瘤或其它不宜者 局部麻醉的一般原则 充分解释取得合作 适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性 选择适当的局麻药浓度和用量 熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力 熟悉周围神经的解剖、生理及其分布 合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善 局麻药作用机制 使神经细胞兴奋阈升高，动作电位降低，传导速度减慢，直至完全丧失兴奋性和传导性，对任何刺激均不引起去极化，但仍保持正常的跨膜静息电位 局麻药通过阻止产生动作电位所必需的钠离子内流而引起局部麻醉作用 局部麻醉作用 局麻药阻滞神经冲动的产生和传导 阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别及刺激强度等有关 局麻药必须与神经直接接触才发生作用 获得满意的神经传导阻滞的条件 足够的浓度、充分的时间、有效接触长度 吸收作用 给药部位吸收后可引起全身效应 最重要的是CNS和HVS的反应，剂量过大易出现毒性反应 对中枢神经系统的影响 抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感 对心血管系统的影响 抗心律失常作用 直接负性肌力作用 同CNS相比，HVS具有更大的耐受性  （一）化学结构和分类 局麻药共同的特点是由三个基本部分组成，分别为芳香族环、胺基团和将二者连接起来的中间链，中间链可分为酯链和酰胺链，据中间链的不同将局麻药分为两大类： 常用局麻药可分为酯类和酰胺类两大类， 理化性能中较重要的是离解常数、脂溶性和它与血浆蛋白的结合率。 （二）理化性能和麻醉性 离解常数PKa ①PKa愈大，离子部分愈多，起效作用时间越长，普鲁卡因起效慢于利多卡因 ②PKa愈大，弥散性能越差，普鲁卡因弥散性能差于利多卡因。 （二）理化性能和麻醉性能 离解常数PKa 普鲁卡因 PKa=9.0 2.5%丁卡因 PKa=8.5 7.4%布比卡因 PKa=8.1 16.6 %利多卡因 PKa=7.9 24.0% （在组织液中（PH=7.4）它们的非离子部分所百分比值） 在上述对比中可以看出，利多卡因起效快 、弥散性能强。 （二）理化性能和麻醉性能 脂溶性 是决定局麻药效能的重要因素，脂溶性越高麻醉效能越强。 布比卡因〉罗哌卡因〉丁卡因 〉利多卡因〉普鲁卡因  与作用时间有密切关系，结合率越高作用时间越长 布比卡因 95.6% 罗哌卡因 94% 丁卡因 75.6% 利多卡因 64.3% 普鲁卡因 5.8% （二）理化性能和麻醉性能 分类 ①麻醉性能弱，作用时间短： 普鲁卡因 ②麻醉性能中，作用时间中： 利多卡因 ③麻醉性能强，作用时间长：布比卡因 罗哌卡因、丁卡因 对局部麻醉药应该综合评价 局部麻醉药使神经纤维兴奋阈升高、传导速度减慢、动作电位幅度降低，最后完全丧失产生动作电位的能力。 在局麻药的作用下，痛觉先消失，其次是冷觉、温觉、触觉和压觉。神经冲动的传导的恢复则按相反的顺序进行。 常用局麻药 （三）吸收 量和速度决定血药浓度，受下列因素影响 (1)、药物剂量 (2)、作用部位 (3)、局麻药的性能 (4)、血管收缩药物 （四）分布 吸收入血后首先分布至肺，然后分布到血供丰富的组织（脑、心、肝）。 局麻药可与血浆蛋白结合。酰胺类局麻药约有55%～95%与血浆蛋白结合。因而血浆蛋白的多少，会影响局麻药经由肝脏代谢的量。  仅有少量以原型从尿