[医学]第28章 抗心绞痛药20101118ZJX.ppt

第二十八章 抗心绞痛药 Chapter 28 antianginal drugs 心绞痛概念 临床表现 胸骨后部或左前胸出现阵 发性绞痛，闷痛或压榨性 痛感。 放射左肩，左上肢及肢端 发作一般持续数分钟。 休息或用药常可缓解。 临床分型 劳累性心绞痛：初发型、恶化型、稳定型心绞痛 短，休息和舌下含服硝酸甘油可缓解 自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征和梗 死后心绞痛 长、舌下含服硝酸甘油不易缓解 混合性心绞痛：劳累性和自发性心绞痛混合出现 冠心病 急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 慢性冠脉病 稳定型心绞痛 冠脉正常心绞痛 无症状型心肌缺血 缺血性心力衰竭 硝酸酯类 硝酸多元结构、脂溶性高、关键结构为 -O-NO2 代表药物 硝酸甘油(nitroglycerin) 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate) 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate) 戊四硝酯(pentaerithrityl tetranitrate) 硝酸甘油(nitroglycerin) 体内过程 药理作用 作用机制 临床应用 不良反应及注意事项 舌下含，经口腔粘膜吸收快（80%），1～2min起效，维持20～30min，t?=2～4min 经皮可吸收达治疗效果，软膏或贴剂 不宜口服 （F=8%） 肝代， 肾排 硝酸甘油——药理作用 降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺应性 保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤 抑制血小板聚集、黏附 4.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤 释放NO 促进内源性PGI2 释放CGRP 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心梗范围，改散左室重构等。 硝酸甘油——药理作用 降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺应性 保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤 抑制血小板聚集、黏附 硝酸甘油——临床应用 各类心绞痛（舌下含服0.3－0.6mg） 高效、速效、方便、经济、迅速缓解。 运动耐量↑、改善缺血EKG、↓运动心律失常。 预防心绞痛 发作前给药，贴膜片剂或长效类药 急性心梗（静脉给药） 减少心肌损伤，缩小梗死范围 心衰和呼衰、肺动脉高压 失效原因 产生耐受性，剂量增加 变质失效，改用药 病情恶化，积极治疗 用法不当（不宜po） 口腔粘膜干燥 少部分患者（10%)无效 误诊 耐受机制 血管平滑肌消耗 　SH BP↓，交感↑ RSSA↑,水钠↑ GC活性↓ 作用及机制同硝酸甘油，但较弱、慢、持久 代谢产物亦有药理作用 剂量个体差异较大 预防心绞痛，心梗后心衰 β受体阻断药 β1受体阻断药 　 稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 伴高血压、心律失常好 变异型心绞痛（冠脉痉挛）禁用 （冠脉β-R阻断，α-R↑，冠脉收缩） 联用β受体拮抗药+硝酸甘油 注意：β-R 阻断 →心收缩力↓ →心室容积↑ →射血时间延长 合用硝酸甘油 硝酸酯类 β受体拮抗药与硝酸酯类联用 利 ① 协同↓心肌耗氧量 ② ↓β受体拮抗药所致心室容积↑ 心室射血↑ ③ β受体拮抗药对抗其引起心率↑心肌收缩力↑ ④ 合用剂量↓ 副作用↓ 相互取长补短 弊 ① 均可降压，对冠脉不利 ② 剂量个体差异大，停药反跳 　 抗心绞痛作用 降低耗氧量 舒张冠状血管 保护缺血心肌细胞 抑制血小板聚集 　　 ? 钙通道阻滞药——临床应用 钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与β受体阻断药比 优点： ①变异型心绞痛是最佳适应证； ②适于心肌缺血伴支气管哮喘者； ③适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者； ④较少诱发心衰。 钙通道阻滞药——临床应用 Nifedipine：扩血管强，变异型心绞痛最有效，尤伴高血压，对稳定型、不稳定型心绞痛及心肌梗死有效。 Verapamil：扩冠脉作用较弱，适用