实验9 疾病的因果判断 胡茂红　.ppt

实验9 疾病的因果判断 ; 整个流行病学病因研究过程可以分为三部分;病因的判定标准;关联的时间顺序;关联的强度;剂量反应关系;暴露与疾病的分布一致性;关联的可重复性;关联的合理性;终止效应;关联的“特异性”; 流行病学研究方法的基本类型与代表性方法 ;[课题一] 慢性原因不明疾病的病因研究;; 众多学者对肺癌死亡率与吸烟的关系进行了描述性的研究，部分结果如下：肺癌死亡率的人群分布：男性肺癌死亡率高出女性数倍。肺癌死亡率时间分别：于本世纪显著增加。肺癌死亡率的空间分布：一般城市死亡率高于农村。有人作了1900年至1950年间某国肺癌死亡率与烟叶和纸烟消费量之间关系的生态学研究。结果见图9-1。 ;;问题2：你能从中得到什么启示？能否下结论？若不能，为什么？还需要哪些工作？; 从描述行研究结果可以看出，肺癌死亡率的分布与吸烟率分布基本一致，两者在生态学上有相关性。但不能据此下因果定论，因为分布上的一致可能为巧合，生态学研究由于未能获得个体数据，可能会出现生态学谬误，况且，统计学上的结果还需经过因果判定才能得出因果关系是否存在的结论。还需进行分析性流行病学研究和实验室研究，再在此基础上运用病因判定标准进行因果推论。; Doll和Hill曾根据描述性研究提供的线索，进行病例对照研究，结果表明肺癌病人比对照者吸烟多，吸烟量大。这些结果先后在其它国家和地区的多次病例对照研究中得到印证。部分结果摘录如表9-1-3，图9-2、9-3： 问题3：从上述病例对照研究结果，你能得出什么结论？能否据此认为吸烟是肺癌的病因？病例对照研究最主要的缺陷是什么？; ; ; ; ; 病例对照研究结果表明肺癌病人的吸烟率显著高于对照组，提示吸烟可能是肺癌的病因。但病例对照研究是由果到因的研究，难以确定吸烟与肺癌的时间顺序，故不能得出可定结论。; 大量的队列研究进一步得出了有价值的结果，如：Doll和Hill于1951年着手进行前瞻性队列研究，追踪观察了20年之久，并进行了多次阶段小结（1954，1956，1964，1976）。其中，他们于1951年1月函访了59600位医生，要求其提供吸烟的详细情况，得到了40701位医生的满意答复，追踪观察了4年多，发现吸烟者死亡率为0.9‰，不吸烟者为0.07‰ ，相对危险度为12.86（0.9/0.07）。每日吸烟25支以上者，死亡率为1.66‰ ，与不吸烟者相比，相对危险度为23.71（1.66/0.07）。每日吸烟量在35支以上者，死亡率高达3.15‰ ，相对危险度为45.00（3.15/0.07）。另外一些研究结果摘录如表9-4: ; ;问题4：这些资料说明了什么问题？这类研究的优越性在哪里？为了做出更确定的结论，需进一步做哪些工作？; 队列研究结果表明吸烟者的肺癌发生率或死亡率显著高于不吸烟者，吸烟量愈大，肺癌的发生或死亡率愈高。此类研究是由因到果的研究，能确切地知道吸烟在先而肺癌发病或死亡在后，其因果论证强调高于病例对照研究。但先发生着不一定就是病因，若能得到烟叶中含致癌物的实验证据，并能用烟草提取物在动物身上模拟出肺癌模型，则定结论的把握性就会大大提高。; 为了进一步证实纸烟的致癌作用，不少学者做了大量的实验室研究。他们将纸烟的烟雾浓缩物涂在动物的皮肤上，或作用于其支气管粘膜，或注射到皮下或肺内，可成功地致癌，也有使小白鼠吸入纸烟的烟雾而发生肺癌的报道。但有人对这种实验结果持异议，认为：其癌细胞的种类与人肺癌不一样；实验用小白鼠，其种系本身就容易发生这种癌。此外，从纸烟的烟雾中提取了具有直接致癌作用的3，4-苯并芘之类的煤焦油系致癌化学物质。但3，4-苯并芘之类致癌物在熏烤食品中也不低。 问题5：如何评价实验室研究结果在病因研究的价值？能否就本课题进行人群试验研究？为什么?; 实验室研究是一动物为研究对象，其结果不能准确无误的外推到人身上，但它为人类疾病的因果判断提供了强有力的证据，结合其它评判标准，是可以作出因果判断的。本课题由于医德和实际操作等原因，不能进行人群实验。若考虑吸烟是有害健康的，那么使之吸烟的实验当然是不允许的，禁烟实验在人道主义上可能会得到一定程度的允许，但强制禁烟的做法明显行不通，即使能办到，也会有关于是否应该设立继续吸烟对照组的争议。但若能收集到自然实验的例子，则将是难能可贵的有力证据。; Doll和Hill在进行队列研究过程中，长达20年的随访观察发现戒烟者肺癌死亡率较持续吸烟者肺癌死亡率低，随着戒烟时间延长，肺癌死亡率也