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肺部感染合并脑梗死 病例讨论
呼吸内二
2017年3月11日
目录
一、病情汇报
1.一般情况
2 .阳性检查
3.诊疗措施
二、讨论问题
患者:代芝云 住院号745103性别 :女 年龄:65岁
3月1日未再发热,病情好转,停吸氧,继续巩固治疗 仍咳嗽咳痰,白粘痰,量较前减少,饮食睡眠可。
查体: T36.2℃Bp:103/89mmHg神志清,精神可,口唇无紫绀,言语流利,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中.心律规整,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在干湿性啰音,四肢肌力正常
患者:代芝云 住院号745103 性别 :女 年龄:65岁
3月4日患者又出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,未再发热,咳嗽咳痰,白粘痰,量较前减少,饮食量少,睡眠可。心律不规整,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,给予改善胃肠功能药物治疗,3月5日阵发性反应迟钝,言语不清,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,不完全运动性失语,右侧肢体肌力4级,四肢肌张力正常,请神内2医师会诊,行颅脑CT示:多发性脑梗塞。医嘱加低分子肝素钙抗凝治疗。
3.5CT
患者:代芝云 住院号745103 性别 :女 年龄:65岁
现患者憋喘不明显,痰量不多,无发热
查体:神志清,精神不振,反应迟钝,不语,口唇见疱疹结痂,口腔溃疡,口角流涎,进食后吞咽反射差,右侧鼻唇沟浅,右侧肢体肌力查体不配合,肌张力低。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。行鼻饲流质饮食加强营养支持治疗,防止误吸。继续抗感染、祛痰、抗凝、改善微循环、保护胃黏膜治疗.
3.11彩超
阳性检查
2.20检验单
阳性检查
3.5检验单
护理措施
1.卧床休息,注意保暖,避免受凉。
2.保持室内空气新鲜,温度、湿度适宜。
3.鼻饲流质加强营养,以高热量、高蛋白、高维生素的流食注 入。注意调配食物。
4.加强基础护理,口腔护理,协助床上大小便。
5.预防压疮,保持床单位清洁干燥、无碎屑,保持皮肤清洁和干燥,定时翻身更换体位。
6.胃管护理,胃管前端纱布包裹,固定牢固,防止脱出。
7.严密观察患者的生命体征变化,双侧瞳孔变化,及肢体肌力及肌张力的 情况,肢体的动脉搏动情况
8.患者意识障碍采取保护措施,加床档防止坠床,必要时给予左侧上肢约束避免拔管
9.心理护理:关心、安慰病人,消除其紧张及恐惧心理,鼓励面对现实、树立战胜疾病的信心
现在的护理问题
1.清除呼吸道无效,与患者意识障碍导致咳嗽无效,不能咳嗽有关
2. 生活自理能力缺陷:与肢体偏瘫有关
3.口腔溃疡,与患者不能进食有关
4.语言沟通障碍;与脑梗塞导致语言功能障碍有关
5.便秘:与长期卧床,肠蠕动减弱有关
6.有皮肤完整性受损的危险:与偏瘫、感觉障碍有关
7.营养失衡:低于机体需要量,与糖尿病饮食调配有关
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