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慢性肾脏病的药物应用 宜昌市中心人民医院肾病科 杨 林 分类 肾性贫血 肾性贫血发生的原因 各种原因引起的慢性肾脏疾病导致肾单位的逐渐丧失，残余肾功能的减少，肾组织不能对贫血时的缺氧刺激物产生足够的应答反应，致使EPO生成不足而出现贫血。 尿毒症病人产生血浆毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。 肾性贫血发生的原因 当身体完全缺乏EPO时，骨髓中几乎没有红细胞生成。 EPO绝对缺乏：ESRD或双肾切除，循环中EPO显著降低。 EPO相对缺乏：尽管有许多CRF患者血浆EPO水平在正常 范围内，但与同等程度非肾脏病导致的 贫血相比，循环中EPO已经明显降低。 当CCr≥30ml/min时，大多数CRF患者Hb仍可保持在正常范围内， 随着疾病进展，肾组织不断损毁，EPO合成与分泌减少。 肾性贫血的诊断 具备以下条件: ①患有慢性肾脏疾病 ②Hb达到贫血标准 2006K/DOQI指南规定CKD贫血诊断标准 成年男性Hb13.5g/dL 成年女性Hb12.0g/dL 我国血液病专家对贫血的诊断：我国海平面地区 成年男性 Hb120g/L 成年女性 Hb110g /L (非妊娠) 成年女性 Hb100g /L (妊娠) ③能够除外CKD以外因素造成的贫血 肾性贫血的主要治疗 肾性贫血的主要治疗 应用EPO益处 避免了CRF患者因输血带来的诸多弊端 CRF患者贫血得到了有效的治疗 对肾移植病人，减少细胞毒抗体形成 肾性贫血的主要治疗 应用EPO开始时间 EBPG(欧洲2004)和K/DOQI指南(美国2006) 除外肾以外其它原因, 连续2次检查,血红蛋白11g/dL(间隔2周以上)，Hct 30% 任何CKD患者都应该开始应用EPO 日本EPO开始使用标准: 血红蛋白10g/dL开始使用,维持10--11g/dL. 对运动量大,无心血管并发症者, 血红蛋白维持11--12g/dL, 红细胞压积33%--36%. 欧美各国各有不同见解 肾性贫血的主要治疗 EPO的使用方法 皮下或静脉注射（小剂量每周分2-3次给药；大剂量每周1次）。给药剂量依据病人贫血程度、年龄及其它相关因素调整。 治疗期：起始剂量血液或腹膜透析患者100-150 IU/公斤体重／周，非透析患者75-100IU/公斤体重／周。若Hct每周增加少于0.5%， 可于4周后按15-30IU/公斤体重/周增加剂量.Hct应增加到30-33%一般不宜超过36%。 维持期： 若Hct达到30-33%或/和Hb达到100-110g/l，则进入维持治疗阶段。将剂量调整至治疗期剂量2/3，然后每2-4周检查Hb、Hct至适当水平。 肾性贫血的主要治疗 EPO的使用方法 吸收：皮下注射后8～12小时血药浓度达峰值；有效浓度可维持12～16小时 血浆半衰期：健康人静脉注射EPO，半衰期为4.0+ 0.5 h,透析患者约为7-15h， 皮下注射EPO，半衰期为15-32h 大剂量时： 2小时：血药浓度显著升高 18小时：达到最高血药浓度 96小时：仍保持较高内源水平的浓度 肾性贫血的主要治疗 EPO的使用方法 促进红细胞生成的作用只取决于促红素维持有效血药浓度的时间，与峰药浓度无关。 代谢：生物利用度20％，大部分在肝脏代谢。 排泄：尿中排泄 肾性贫血的主要治疗 EPO不良反应 一般反应： 用药初期头痛、低热、乏力、肌痛、关节 痛等，大多自行好转，严重则对症或停药。 心脑血管系统：少数患者可出现血压升高，此为较常见的副作用。 过敏反应：皮疹、过敏性休克 胃肠：有时会有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻  肾性贫血的主要治疗 促红素的禁忌症 高血压失控病人，对哺乳动物细胞衍生物过敏及对人血清白蛋白过敏者禁用。 肾性贫血的主要治疗 使用EPO的注意事项 “EPO抵抗”概念 静脉注射450IU/(Kg*W)或皮下注射EPO 300IU/(KG*W) 4-6个月后，Hb仍不能达到或维持目标值时，即可称为EPO抵抗（EPO低反应性）。 肾性贫血