第二组病例二文件材料教学稿件.ppt

康复一班第二组 暨洪鑫.姜豪.康李佳.马韩斓.彭成銮.王鑫海 病例二 患者，高某某，男性，65岁。 主要症状：四肢活动受限5月余 基本情况：该患者于5月余前骑车时不慎摔倒，颈部先着地，致四肢活动受限伴有四肢麻木，无意识不清，二便失禁等症。急送至“浙江省人民医院”行颈椎CT示：颈髓损伤。完善相关检查后于6.25该院全麻下行切开复位固定术，术后予抗炎治疗，现患者四肢活动不利，肢端麻木，为求进一步康复治疗今日遂来我院，门诊拟“颈髓损伤”收入我科。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝关节骨折”手术史，“房早”病史。现神志清，精神可，纳寐佳。　 康复问题： 双上肢肱三头肌肌力4-，双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限。 双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级。 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退。 双足底同温觉减退。 四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-）。　 进一步康复评定： ASIA损伤程度分级 ADL评定 平衡与协调评定 辅具评估 作业需求评估 物理治疗诊断： 脊髓不完全损伤 双上肢肱三头肌肌力4- 双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限 双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退，双足底同温觉减退 四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-） 康复目标： 近期目标： 提高双侧上肢肌力至4级，双侧髂腰肌肌力至4级 提高平衡与协调能力 增加双侧大鱼际肌力至3级，进一步恢复手的功能 远期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会 物理治疗方案： 抗阻训练 30min/天 关节活动度训练 30min/天 直流电、低中频等神经肌肉电刺激 30min/天 站位平衡训练 30min天 步行训练 30min/天 减压动作训练 30min/天 耐力训练 30min/天 作业治疗： 诊断： 四肢活动不利，肢端麻木 手功能明显受限 双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退，双足底同温觉减退 康复目标： 短期目标： 3周内，上肢肌力提高至4级，手能完成手掌抓握 2个月内，上肢肌力基本正常，手能完成侧捏，协助下进行简单的步行 6个月内，四肢协调，双手能够较灵活的抓拿物品，独自进行步行 长期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会