简化护士书写的具体做法应用.ppt

实施步骤 组织培训，统一思想； 梳理记录，明确取舍； 设计表格，审批备案； 试点实施，稳步推进； 掌握原则，科学记录。 * 实施步骤一 组织培训，统一思想——克服“不敢减”的两大思想误区 应对检查、纠纷等无招 （解释理由：强化循证意识，以卫生部、省厅的护理书写实施意见为指导） 不记录护士就不会主动去做，护理质量、安全难以保障 （解决办法：转移考核重心，加强现场督查，正确引导，与绩效挂钩，实现“以做代写”的工作转变） * 实施步骤二 梳理记录，明确取舍——对照要求，大胆删减 现有护理记录建议可删减： 巡视记录，如级别护理巡视、监护、吸氧、管道等巡视记录， （输液巡视不作强制要求） 翻身记录卡 医嘱执行记录单 健康教育执行或评价单 各种评估单（压疮、坠床、跌到、心理、疼痛等） （对有上述高危人群实施安全评估后，主要以预警和落实防范措施为主，如心理、疼痛等有异常问题需动态量化观察或根据医嘱记录者，可在体温单下注明项目，直接填写数据） 删减现有护理记录 * 实施步骤三 设计表格，审批备案——简洁明了，突出重点 护理记录单： 种类：“一般护理记录”和“危重患者记录”合二为一 （——医院护理记录单） 原则：科学（严谨）、简明（客观病情）、易懂 （直观） 重点突出：生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理 措施等指标或客观描述 专科表格式病历：专科特色鲜明的科室（产科、新生儿、神经内外科等 ）可将病情观察、护理内容设计为表格 避免繁琐记录：健康教育、巡视、基础护理、上下对应看的序号等 * 实施步骤三 设计表格，审批备案——简洁明了，突出重点 简化后的护理记录单： 护理记录单 产科护理记录单 儿科护理记录单 ICU护理记录单 * 实施步骤四 试点实施，稳步推进——示范病区先行，减轻护士负担， 保障基础护理落实 保障运行“五提醒”： 试点病区有代表性（手术、非手术科室） 基础护理责任转移（家属、护工→护士） 现场指导防止偏差（养成“以做代写”习惯，及时纠正繁琐记录） 质量督查重点转移（记录→床边现场督查护理质量 护理记录考核标准修订 基础护理工作量化考核、通报、评优） 不断总结注重成效（护士记录时间、家属和护工陪护是否减少？ 病人满意度是否提高？） * 创温馨病房 展优质服务 * 创温馨病房 展优质服务 * 创温馨病房 展优质服务 * 实施步骤五 掌握原则，科学记录——灵活把握标准，不机械 最大的困惑？ 判断哪些病情变化需要记录？答案在哪里？ 主观分析题，不存在标准答案！ 取决于护士： 评判性思维 病情观察及时、准确性 对病情危害程度预见性 * 实施步骤五 掌握原则，科学记录——灵活把握标准，不机械 列举分析住院患者几种情况记录（仅供参考） * 实施步骤五 一、入院当日新病人： 临床护士通过全面的护理评估后——入院评估要做但无需记录评估单 1、急、危、重病人需要及时、准确记录相关的病情及措施 2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人可以不需记录，一级护理患者视病情和患者综合情况，如年老、体弱、诊断不明、有心肺脑血管夹杂病、生命体征不平稳或有潜在改变可能等患者，建议记录相关病情 3、患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识及防护措施，不需记录 4、入院宣教、健康指导等不需记录 * 实施步骤五 二、特殊检查、治疗患者（手术、放化疗等）： 1、手术、放化疗前： 1）临床护士根据专科护理常规进行术前准备，健康教育、用药指导 ——不必记录 2）治疗前一日观察体温、血压、心理、睡眠等病情，有异常及时汇报、处理、记录 2、手术、放化疗后： 1）根据医嘱记录病情观察 2）如非危重病人、无特殊病情变化（见后），落实专科护理常规，提供与级别护理相符的基础护理，可不作记录 * 实施步骤五 三、转科、出院患者： 1、急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题（护理相关性强）经过治疗护理后的效果，如压疮等。 现存主要问题及注意事项，包括生命体征、管道、治疗等情况，客观记录，便于下一步治疗交接。 2、病情平稳或较轻患者可不作记录，但需做出院指导。 * 实施步骤五 四、病情发生急、危、重的情况变化时： 如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情 举例说明如下…… * 实施步骤五 举例说明常见急、危、重病情变化： 一、各种外伤、食物和药物中毒等引起突发事件。