高容量血液滤过hvhf教程.pptVIP

首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科 王质刚 一九九九年八月 于北京;;HVHF可以两种方式进行，超滤率可达80L/d，甚至100－ 144L/d。 1.标准CVVH方法，超滤率增加为3－6L/h； 2.夜间行标准CVVH，URF=2L/h，血流量300-350ml/min。 日间行HVHF,URF增至6L/h, BQ=300ml/min,治疗8-12h； 目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者的休息。 另一种方式，超滤率6L/h，连续性24h为144L。在病情相对稳定的患者，则采用日间连续性高容量血液滤过治疗，夜间停止治疗，使所用血路和滤器都可以重复使用，显著降低了治疗费用，同时在复用过程中清除了滤膜上的蛋白层，增加溶质的对流转运和吸附清除，提高了治疗的效率。实践证实，这是一种符合我国国情的特殊治疗方式。;置换液量和交换速度： 30Kg猪置换速度6L/hr行HVHF，相当于70Kg体重的人，速度14L/hr。如果要维持相似的血流量与前稀释速度比例，则前稀释液250ml/mim时，血流量500ml/ min，人类在技术上很困难，延长治疗时间可以满足要求。实验表明，治疗4小时，如置换14L/hr，总量约50L。如6L/hr?8hr，总量也 50L，既克服技术困难，又达到相同效果，又能在白天施行最好的医疗和护理。 ;补液方式：前稀释减少再循环，减少滤器内凝血和滤器损害程度及速度，增加清除率。缺点降低溶质浓度，减少溶质清除率。试验表明，前稀释从0L/hr增加到6L/hr，则溶质清除率从90ml/min减少到50ml/min。如QB 300ml/min，为避免高滤过分数而维持最大清除率，1/3前稀释，2/3为后稀释。 ;置换液成分： 置换液无菌、无热源，钾浓度不能太低（通常1 mmol /L） 。置换液不含有磷，预防危重患者在HVHF后低磷血症。碳酸氢盐或乳酸盐可以适用，但败血症休克，肝脏对乳酸盐处理能力减弱，易引起高乳酸盐血症（血浓度5mmol/L）。;血管途径： 至少QB300ml/min，安全血管途径是中心静脉留置双腔导管,操作方便，血流量足够。 血流量相对不足,再循环量大，清除率降低。 动脉腔血流量相对不足，在泵前形成较大负压，负压在-300mmHg以上，在超滤率较大情况下，血液浓缩，容易发生凝血和可能减少“ 净超滤量”。;血液滤过器： 近来出现超高流量多孔膜更适合做HVHF。膜面积大到足以达到高超滤,生物相容性好，有较高的吸附特性。 AN69，面积1.6m2为最佳选择，要完成100－144L/d的超滤量，必需选用高通透性甚至超高通透性滤器，生物相容性好、吸附能力强。 用方法（1）行HVHF时，1.0m2滤器即可，方法（2）要求滤器面积1.8－2.2m2。通常选用 AN69和聚砜膜等高通透性膜，超滤率在30－40ml/(h.mmHg)×m2，对很多分子的筛选系数都接近1,清除率几乎等于超滤率。 ;透析机： 要求具备以下性能： 能持续监测压力（滤器前、后跨膜压）； 备有防止空气栓塞和加温装置； 具有精确控制置换液输入量和高容量超滤（6L/hr）特性，测量超滤液准确，补液安全和准确； 血泵转速＞300ml/min;结果表明，与CVVH相比，HVHF使血管加压药剂量减少而能维持同样的MAP，降低影响心肌收缩力的药物浓度。 表明HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血管收缩，血压升高。也许膜面积大（1.6m2）吸附大量炎症介质，或通过溶质对流作用排除可溶性介质，使炎症反应下调。 ;研究证实，HVHF更大地液体置换量，通过对流传质排除炎症介质。 作者指出，HVHF通过对流或吸附排除CK和CK抑制因子，但LV HF（12L/d），CK水平、血液动力学和血气参数无变化，提示HVHF（50L/d）可以降低血浆CK和CK抑制因子。 Lange等报道，用HVHF治疗24例MODS，与常规HD和HF进行比较，优点为可以获高血流量，增加溶质清除率。 ;;HF组 再灌注(RP)180’时，体水增加率 、PVR升高率均低于对照组（P 0.005）；RP 2hr后， Cdyn 和 AaDO2，HF组 恢复率比对照组明显。HF组 肺组织MDA明显低于对照组（P 0.05）。 结果CPB中行HVHF能排除炎症介质，减轻全身水肿、肺高压、肺功能不全的程度，降低心输出量和减少CPB低体温体外循环中止后氧自由基介导的组织损伤。 ;Journois等指出，心肺体外转流术（CPB）后可导致SIRS和MODS。预防方法：低体温可以减少启动炎症介质反应网络；体外循环系统内涂抹肝素也可以减轻某些反应程度；血液滤过能排除炎症介质，改善血液动力学和防治CPB后并发急性肾衰。 对20名儿童行CPB，随机分为Z-BUF和对照组。在