急诊恶性心律失常的诊治策略文件材料.pptVIP

多形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议：I 类 持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B） 复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B） 复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C） 多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C） 建议：IIb类 多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别： C） 2008《胺碘酮抗心律失常应用指南》 ——用于快速室性心律失常的急性期治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常 2005年AHA心肺复苏指南中抢救顺序的变化 CPR 30:2 核实心律 CPR 30:2 充电， 准备电复律 电复律 新增加的 程序 脉搏， 心电图 2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位 关于药物的使用：优先原则 在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道 室颤/无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂 取消了普鲁卡因胺在此时的应用 限制了镁剂的适应症范围 ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效 所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤 自主循环恢复 无自主循环恢复 患者的入院存活率% 胺碘酮 安慰剂 急诊恶性心律失常的诊治策略 阜外心血管病医院 梁 岩 “恶性”心律失常 心律失常的所谓“恶性”或“致死性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命 原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常 主要是快速性室性心律失常 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常 心律失常处理程序 （2005年心肺复苏指南） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定—12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断步骤 ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断需考虑 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 ——单纯着眼于解释心律而忽略了整体临床评价非常容易导致诊断和治疗的失误 ——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可 宽QRS心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理 有明显症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑直接同步电复律 也可用首先使用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（IIa） ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——每日最大2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 Tdp持续发作 长QT的原因 先天性长QT综合征： ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性长QT： ——有诱发因素 ——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制 获得性长QT综合征的原因 心源性 心律失常（缓慢性心律），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 酗酒，有机磷中毒，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，免疫缺陷疾病 药源性长QT 药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题 已有一些药物因为