急诊呼吸衰竭护理查房文件材料.pptVIP

呼吸衰竭病人的护理查房 基本资料 病例：徐妃，女，70岁，已婚。 因气促，咳嗽，咳血丝稀痰三天， 于2011年7月4日10:00轮椅送急诊。 。 护理诊断 1. 清理呼吸道无效 与分泌物增加，无力咳嗽等有关 2.气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 3.营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难，机体的消耗增加有关 4.体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍，长期卧床有关 5.有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力低下有关 6潜在并发症 呼吸心脏骤停，感染性休克 护理措施 1.保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰 2.机械通气 辅助医生进行气管插管 ，外接呼吸机辅助呼吸，遵医嘱调好模式，参数 3.遵医嘱给药 建立静脉通道，遵医嘱给予头孢地嗪，沐舒坦，氨茶碱，安定，多 巴胺等药， 注意观察用药后疗效和不良反应 4.密切观察病情 观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀 、 肢端湿冷 ，留置尿管， 观察并记录尿量等 5.补充足够的体液和能量，维持水电解质平衡 ：给予患者鼻饲管喂养 6.勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮 7.预防并发症，一旦出现积极配合抢救，如CRP,气管切开，电除颤 二次评估 10.00 10.25 11.00 12.00 13.20 14.30 15.00 15.45 16.30 18.36 神智 清 镇静 嗜睡 心率 100 109 111 127 127 125 121 123 123 呼吸 24 24 24 28 28 机辅 机辅 机辅 机辅 机辅 血压 132/62 113/68 100/70 92/50 66/47 84/52 73/50 80/42 86/57 SpO2 99 67 88 78 65 92 93 93 92 PO2 58 41 76 54 Pco2 25 35 49 49 pH 7.25 7.31 7.14 7.3 12：55 白细胞 37.5×10^9／㏕ 19:00 体温突然升高达 39.0℃ 实验室检查：床边X光检查显示双肺纹理增多，紊乱，可见多发片状模糊阴影，双肺似见多发结节，边界不清，双肺门结构不清。纵膈影未见增宽，心影不大，双膈低平，双侧肋膈角开大，胸廓肋间隙增宽，锁骨肋骨未见异常。影像学诊断双肺感染，双肺慢性肺气肿。 1. 体温过高 与重症肺炎导致肺部感染有关 2 清理呼吸道无效 与分泌物增加，无力咳嗽等有关 3.气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 4.营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难，机体的消耗增加有关 5.体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关 6.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍，长期卧床有关 7.有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力功能降低有关 8潜在并发症 呼吸心脏骤停，感染性休克 护理诊断 一般护理措施 1、保持呼吸道通畅 遵医嘱给予高浓度吸氧，翻身、拍背 、 雾化吸入遵医嘱给予吸痰。 2、遵医嘱持续心电监护，密切观察患者病情及生命体征、 血气分析、 意识状态、皮肤黏膜、有无发绀、肢端湿冷，观察并记录尿量，保持尿管通畅等。 3、遵医嘱使用恒速泵持续静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素 ，力月西等药。 4、给予物理降温，持续冰帽降温，密切监测体温，勤换衣服，减少汗液刺激；做好口腔护理。 5、补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡 经鼻饲管，给予高热量高蛋白高维生素流质饮食，保持鼻饲管通畅。 6、勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，定时翻身，防受压， 防压疮。 7、经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持呼吸管道固定及通畅 8、预防并发症，一旦出现积极配合抢救，如CPR、气管切开，电除颤等 护理评价 1、病人体温稍降，但仍超出正常范围 2、病人血压，SpO2 稍微升高，但仍低于正常范围 3、病人pH，Pco2 ，PO2有所变化，但是仍然没有恢复在正常范围内 4、病人整目前病情，生命体征都不稳定。 护理相关知识延伸 （一）呼吸衰竭 1 概念： 指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。 2 动脉血氧分压可作为诊断的依据： (明确诊断) 静息状态时，呼吸空