精神障碍的病史采集教材.pptxVIP

精神科病史采集;了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。 患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。 病史资料的可靠性。 处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。 病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等;我国《执业医师法》规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。 出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。;除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。 对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。 对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。 如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。 法定监护人 按照《民法》规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。 ;（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 （2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。 （3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 （4）患儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。;病史采集是做出正确诊断的重要环节。 病史采集和精神检查相互联系和影响。 病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果;（1）病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 （2）分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 （3）病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整??后进行的。 （4）文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。;患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）。 ;对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。; 包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。;精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。 1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。;2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。 3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。 4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。;5、月经、生育史。 6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。 7、个性特点：个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。;了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。 详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯罪者。 家庭成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。 ;医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。 由于提供病史人缺乏精神病专业知识，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的。;常见以下几种情况： （1）过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 （2） 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。;（3）提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患