麻醉中的呼吸管理修改版教材.pptVIP

PEEP调整 Peep=0cmH2O Peep=5cmH2O Peep=8cmH2O 小 结 应重视全身麻醉中发生的肺不张 大潮气量、低呼吸频率或中等潮气量加PEEP是正常成人术中的肺保护性通气策略 电阻抗断层扫描（EIT）技术是最新的术中和ICU呼吸监测，有助于早期发现肺不张及各种通气不良状况的存在 感谢聆听，欢迎批评 Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242 Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242 全身麻醉后自主呼吸和IPPV的比较 自主呼吸 机械通气 机械通气时的 V/Q 情况 正压通气对 V/Q 的影响 膈肌活动（被动）引起靠近腹部的区域通气量增加 重力使更多的液体下沉到底部区域，从而增加背部区域的灌注 正压通气引起 V/Q 比例失调 灌注增加区域 通气增加区域 正压通气引起 V/Q 比例失调 交流内容 全身麻醉和肺不张 麻醉中肺保护性机械通气策略 全身麻醉后通气的改变 肺保护性机械通气 呼吸功能的监测 麻醉中的肺保护性机械通气 保护性肺通气策略 来自于危重医学 ICU治疗急性呼衰和ARDS 麻醉中的保护性肺通气策略 什么是保护性肺通气策略 在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机械通气负面影响的通气策略 常用于ICU中的保护性通气策略有小潮气量通气、定压通气（pressure target ventilation）、高频通气（High-Frequency Ventilation）和允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia ventilation）等 实施机械通气时常见的负面效应 肺损伤 大潮气量 ? “容量伤” 高气道压力 ? “压力伤” 肺泡萎陷 ? “萎陷伤” 干扰循环功能 胸腔内正压 PEEP 机械通气诱发急性肺损伤 保护性肺通气：适合健康的肺吗？ 在 ALI 病人机械通气的时候，避免肺损伤和减少循环干扰 正常PaO2和PaCO2 正常PaCO2和最低限度的PaO2（60 mmHg） 最低限度的PaO2和允许PaCO2升高 ICU常用的肺保护性机械通气 小潮气量通气 定压通气 高频通气 高频喷射通气 高频振荡通气 允许性高碳酸血症 airway pressure release ventilation (APRV) tracheal gas insufflation (TGI) adaptive support ventilation (ASV) 正常人进行机械通气 全身麻醉对病人呼吸功能的影响 病人失去自主呼吸的能力 使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷 抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能 使V/C比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差 FRC (l) (BTPS) 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 30° 30° 60° 肺的压力-容量曲线的特点 呈S形，可以分成三段 下部平坦段 中部陡峭段 上部平坦段 正常成人在FRC 位，陡峭段工作 正常成人机械通气设置 在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种肺保护性机械通气策略 为了避免机械通气对健康肺的不利影响，建议 VT 7 ~ 10 mL/kg 标准体重 （必须 10 mL/kg ） 在急性肺损伤的高危病人，VT 6 ml/kg 采用8 ~ 10次/min的呼吸频率 采用小潮气量（VT 7 ml/kg）时加用 PEEP 吸气暂停时间20% 其它要求 吸入气体理想温度35 ~ 37℃（30℃ 应该也行了） 相对湿度100%，绝对湿度25 mgH2O/L 吸入氧浓度：正常成年30 ～ 40%，老年病人 50% 笑气的使用 普通病人正常使用，缩短使用时间 特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用 按需使用肺复张术（气道压力30 cmH2O，时间20 ~ 30秒） 特殊病人需要个体化的肺保护性通气 COPD，心衰、支气管哮喘等 单肺通气 二氧化碳气腹 肥胖和病态肥胖 特殊外科手术体位 俯卧位 极度头低脚高位 交流内容 全身麻醉和肺不张 麻醉中肺保护性机械通气策略 全身麻醉后通气的改变 肺保护性机械通气 全身麻醉中通气的监测和调整 全身麻醉中通气的监测 常规 VT, RR, FiO2, I/E ratio, EtCO2, Paw 氧合监测 ABG, SpO2 特殊监测