[医药]病历书写规范讲座.pptVIP

一、概述 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、整理、分析形成医疗活动记录的行为。 二、病历的地位与作用 医疗方面：病历是对病人进行诊断、实施治疗、执行各种医疗护理措施的原始资料。它是医务人员诊断治疗技术水平的反映，是对医疗质量进行评估的根据。是患者再次患病时诊断与治疗重要的参考资料。 教学方面：最直接.最生动的材料。通过病历的书写能够培养医务人员和医学生辩证分析、逻辑思维的能力和严谨的工作作风。 科研方面：是科研的主要素材。 法律方面：解决医疗纠纷的证据。是医疗保险付费的凭据，也是商业保险理赔的参考资料。 病历质量可以反映医院医疗质量好坏及医师的业务水平。 三、病历书写的时限与要求（1） 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 入院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周内 常规会诊：48小时内完成 紧急会诊：10分钟到达会诊现场 介入治疗记录：即刻完成 介入手术记录：术后24小时内完成 主治医师查房记录：＜48小时 D型病例上级医师查房记录：＜12小时 有创诊疗操作记录：操作结束后由操作者即刻完成 四、病历书写的基本要求 （2） 病历书写应当客观、真实.、准确、及时、完整、规范。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 所有记录一律用蓝黑墨水、碳素墨水书写,书写的各级医师应签全名。 各种症状.体征必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语。 对诊断及其他内容有更改时应写入病程记录中并加以说明。 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得留空行、空页。 有药物过敏史用红笔记录在病历首页。 病历一般资料项目填写应准确、详细、不要漏项。 病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应的医务人员签名。上级医师有修改下级医师书写的病历的责任。 疾病的诊断名称按ICD-10规范书写。患者有多种疾病时应按主次排列书写。 各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间。 四、病历书写的基本要求（3） 病历书写应使用中文，通用的外文和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 所有记录每页应有姓名、性别、床号、病室、页码,首行标明入院记录、完整病历、再入院记录、出院记录等。 查房记录、抢救记录、各种临床有创操作记录、术前小结、术后病程记录、阶段小结等病历记录应有明显的标记。 打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印，由相应的医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 五、病历记录的基本内容和要求（1） 完整病历：一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（电话）、联系电话、电子邮件、入院时间、记录时间、病史叙述者、入院方式。 主诉：是促使患者就诊主要症状（或体征）及持续时间。主诉应能反应患者疾病发生部位（系统）、病程长短、病情缓急、有否并发症,最好不超过20个字符。 五、病历记录的基本内容和要求（2） 现病史：（7条）1.起病日期、缓急、可能的病因及诱因。2.症状：部位、性质、持续时间、程度、诱因、加剧及缓解的因素以及伴随的症状。3.病变发展及演变过程，持续时间、间歇性,进行性加剧,逐渐好转。、4.诊疗经过。5.本次疾病有关的病史及有鉴别意义的阴性病史。6.对患者提供的药名、诊断、手术名称需加引号（“”）以示区别。7.一般情况,食欲、睡眠、大小便。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：（6条） 1、既往一般健康状态。 2、所患疾病包括急慢性传染病史。 3、预防接种史。 五、病历记录的基本内容和要求（3） ? 4、外伤.手术史。 5、输血史：应详细记录输血品种、输血量及输血时 间。 6、食物、药物过敏史和长期用药史。 系统查询：