心力衰竭解读PPT.ppt

ACEI的作用机制 抑制RAAS，竞争性阻断AngⅠ转化为AngⅡ，降低循环和组织的AngⅡ水平； 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，缓激肽降解减少可产生扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的作用。 ACEI的应用方法 小剂量开始，逐渐递增，每隔１～２周剂量加倍，直至目标剂量。调整到合适剂量后终身维持应用。 起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高超过30%，应减量，如仍继续升高则停用。 ACEI的制剂和剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg tid 50mg tid 依那普利 2.5mg bid 10mg bid 福辛普利 5mg/d 20-30mg/d 赖诺普利 5mg/d 20-30mg/d 培哚普利 2mg/d 4-8mg/d 雷米普利 2.5mg/d 10mg/d 贝那普利 2.5mg/d 10-20mg/d ACEI应用要点 全部心衰患者除有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用；突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。 ACEI症状改善往往出现于治疗后数周至数月；即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。 ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。 ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不影响长期应用。 ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留可单独应用，一般不需补充钾盐。 ACEI禁忌证 禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。 高钾血症(＞5.5mmol/L)。 伴症状的低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 左室流出道梗阻 ACEI的不良反应 低血压：常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。 肾功能恶化：重度心衰NYHA Ⅳ级、低钠血症者，易发生肾功能恶化。起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后需定期复查。 高血钾：ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可发生高钾血症；肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。 ACEI的不良反应 咳嗽：干咳，见于治疗开始的几个月内，需排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药。如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用并改用ARB。 血管性水肿：较为罕见(＜1%)，可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大。多见于首次用药或治疗最初24h内。 β受体阻滞剂 负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF↓；长期治疗(3个月时)则改善心功能，LVEF↑；治疗4 ～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率（35%）、住院率（28-36%），显著降低猝死率（41-44%）。 ACEI 、β受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分泌系统，可产生相加的有益效应。 β受体阻滞剂应用要点 慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂。 NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。 应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂。 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。 β受体阻滞剂应用要点 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。 β受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。 症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 β受体阻滞剂制剂及剂量 药物 起始剂量 目标剂量 酒石酸美托洛尔 6.25mg bid/tid 50mg bid/tid 琥珀酸美托洛尔 11.875-23.75 mg/d 142.5-190.0 mg/d 比索洛尔 1.25 mg qd 10mg