急性冠脉综合征的心电图诊断PPT.ppt

* 急性冠脉综合征的心电图诊断 心电图室 刘凤群 一、急性冠脉综合征（ACS） 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成而引起的一组临床综合征。 包括： ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA） 1、ST段抬高型心肌梗死 定义 ： 心电图上是指2个或2个以上相邻导联出现ST段抬 高。 ST段抬高标准： 在V2-V3导联男性J点抬高》0.2mv（40岁以下J点抬高》0.25mv），女性抬高》0.15mv 在其他导联 男女性 J点抬高》0.1mv ST段抬高型心肌梗死心电图 （1）T波倒置 面向缺血区导联上出现。 （2）ST段呈弓背向上型抬高 在面向心肌损伤区的导联上出现。 （3）病理性Q波（时限》0.03s 振幅》1/4R 或者呈QS型） 在面向坏死区的导联上出现。 临床上，当冠脉某一分支发生闭塞，则受损部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤性改变，记录到ST段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血性改变，记录到T波倒置。体表心电图可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。因此，若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。 对应导联ST段压低 如ST段抬高伴有对应性导联ST段压低提示急性心肌梗死可能性更大。 对应导联ST段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。 对应导联ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据。 镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上，压低幅度＞0.5 mV，则常为梗死扩展。 心肌梗死的心电图演变及分期 急性心肌梗死发生后，心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间分为： （1）超急性期（超急性损伤期） 心梗发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上显示高大T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。 （2）急性期 开始于梗死后数小时或数天，可持续到数周。坏死型Q波、损伤型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同时并存。 （3） 亚急性期（近期） 出现于梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 （4） 陈旧期（愈合期） 出现在梗死数月后，ST段和T波回复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。 超急性期T波 常见的损伤型ST段抬高形态 ST抬高型心肌梗死图形 ST抬高型心肌梗死图形 2、非ST段抬高型心肌梗死 定义：是指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或 无ST-T异常。 也就是说：心电图不具有特异性，需要结合临床病史、心 肌酶和心肌蛋白检测。 非ST段抬高型心肌梗死心电图 非ST段抬高型心肌梗死心电图行 3.AMI的心电图鉴别 早期复极 早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。 呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明显，T波高尖不对称。 凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表现。 如果在V2导联上T波高耸，超过R波，早期复极可能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。 45岁以上病人诊断早期复极要慎重。 早期复极 心包炎 心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低。 心前导联ST段抬高在V5-V6上最高，依次是V4V3V2V1。 肢体导联ST段抬高ⅡⅠ、Ⅲ和aVF。 PR段压低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。 心包炎 高血钾 高血钾可以出现ST段抬高。 广泛、高尖的T波在胸前导联V2-V5最为典型。 注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波。 QRS波无延时而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。 高血钾 左束支阻滞时AMI的诊断 MILIS标准：1.在I, aVL, V5, V6,导有病理性Q波；2.心前导联R波递减顺序改变；3.V1-V4导联S波降支上存在≥0.05s切迹(Cabera信号)；4.V4-V6导联R波升支上出现≥0.05s的切迹(Chapman信号)；5.原发性ST-T改变（和R波方向一致）；6.TV5及/或TV6↑而V6有Q波； LBBB时AMI的诊断 RBBB合并心肌梗死 心电图上表现： 心室除极初始向量表现为心肌梗死特征，终末向量表现为右束支阻滞特点，一般不影响二者的诊断。 T波改变 Wellens综合征为心绞