[调研报告]河南省农村骨干教师省级培训评估考核表.docVIP

总编号： 河南省农村骨干教师省级培训 评估考核表 姓 名 所在省辖市、县（市） 任职单位 培训院校 培训学校 培训时间 填表时间 河南省教育厅制 二○一○年 月 日  填 表 说 明 1、首页“姓名、所在省辖市、县(市)、任职单位”由学员填写；“培训院校、校训学校、培训时间、填表时间”由培训单位填写。“总编码”由省教育厅统一派送各培训单位。 2、第一页个人基本情况由学员填写；培训内容由培训单位填写。第二页“校外教育实践”由教育实践基地填写；“课题研究”由培训单位填写。第三页“自我鉴定”由学员填写。其余按各项要求分别由各级教育行政部门、培训单位和任职学校填写。 姓 名 性 别 年龄 照 片 民 族 政治面貌 教龄 任教学段及学科 学历 教师职务 通讯地址 邮政编码 工作单位 脱 产 培 训 内 容 课程（专题） 学时 成绩 学分 导师 信息技术考核等级 校 外 教 育 实 践 鉴 定 教育实践基地学校名称 考核成绩 （学分） 鉴定意见： 教育实践学校：（盖章） 年 月 日 课 题 研 究 课题名称 考核成绩 （学分） 研究成果： 指导教师鉴定意见： 指导教师签字： 年 月 日 自 我 鉴 定 本人签字： 年 月 日 任 职 学 校 鉴 定 意 见 负责人签名： （公章） 年 月 日 省辖市教育行政部门意见 （公章） 年 月 日 培 训 院 校 鉴 定 负责人签名： （公章） 年 月 日 省 教 育 厅 意 见 （公章） 年 月 日 - 4 -