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海损事故原因分析 胡甚平 上海海事大学 Sphu@mmc.shmtu.edu.cn 上海海事大学 胡甚平副教授 目录 海事原因分析的一个目标 海事原因分析的两种责任 海事原因分析的三个原理 海事原因分析的四种理论 海事原因分析的五点变化 海事原因分析的六个步骤 海事原因分析的七个方法 海事原因分析的八点结论 0海事分析概述 研究分析事故有三种方法： 海事原因分析有许多不同的方法，如事故的定性分析、定量分析、定时分析、事故的评价分析等，根据海事原因分析的目的，可不同的方法。目前海事原因分析技术可以分为三大类： （1）综合分析法，是针对大量事故案例而采取的一种方法，它总结事故发生发展的规律，并针对性地提出普遍适用的预防对策。 （2）个别案例技术分析方法，该分析技术包括从基本技术原理进行分析、基本计算进行海事原因分析、劳动卫生安全的机理分析以及事故责任分析。 （3）系统安全分析法，采用直观和形象化的方法，全面系统的对事故进行分析。 海事分析概述 同时，由于研究的目的不同，研究分析事故有两种分析模式， 一是通过研究基于事故统计的交通安全的海事分析， 二是通过研究基于事故案例的发生原因的海事分析。 前者更多的运用宏观分析方法，后者则更多地运用微观分析方法。 随着安全科学的发展，海事分析的内容也在不断变化，在IMO对于人为因素的分析上，不仅运用了微观分析方法分析事故案例的发生原因，而且运用宏观分析方法来分析事故案例。 基于海事统计的交通安全分析 安全分析 事故本身的属性 1．对船舶交通事故实况的研究和评估。 研究对象为总体事故实况与具体水域的事故实况 2．专门项目的统计分析与研究。 事故人 事故船 事故环境 事故后果 基于海事案例的发生原因的分析 其一是统计原因分析，其二是案例原因分析。 统计原因分析是基于所有海事原因的分析 通过数理统计的方法，统计出海事发生的原因表现在宏观上的规律，找到预防海事发生的管理措施，为海事决策部门提供用以制订管理政策的依据； 案例原因分析则是对每一起海事的原因作出分析 通过逻辑推理方法，在微观上找出船舶海事发生的主次原因，评估出涉及船方或多方的责任大小，解决船舶海事纠纷，同时找出有针对性的措施，防止同类海事再次发生。 虽然原因分析有两种，但是两者是有联系的。 1海事原因分析的一个目标 吸取教训，防止类似事件再次发生 （1）能够发现在各种条件下发生事故的特点和规律； （2）发现新的危险因素和管理缺陷； （3）针对事故的特点，研究有效的、有针对性的事故防范措施； （4）可以从事故中引出新工艺、新技术等。 2 海事原因分析的两个责任 海上交通安全法 查明原因，判明责任 海上海事调查 行政调查，技术调查 3海事原因分析的三个原理 管理学原理 证据学原理 安全学原理***** 海事的致因理论 事故归因的哲学认识 系统安全论－ 变化发展论 P理论－ 变化失误－ 非线性系统论 4海事原因分析的四个理论/特性 系统论 控制论 信息论 方法论 基本与条件因素 船员因素 船舶因素 环境因素 海事原因分析的理论基础 控 制 论 海事原因分析的理论基础 信 息 论 方法论 方法论－－探求因果关系 逻辑思维的基本步骤 a? 运用因果关系理论与求取因果关系的逻辑方法分析事故原因 b? 从安全管理角度用系统的观点分析事故原因 c? 采用理论性和逻辑性强的方法分析事故原因 事故原因分类 a? 条件与原因 b? 直接原因与间接原因 c? 主观原因与客观原因 d? 主要原因与次要原因 e? 原因与可能的原因 F 不明原因 5海事原因分析的五点变化 船员主体 人机环管的系统 技术 管理＋技术 责任认定 安全建议 行为 资源管理 事故管理 综合治理 调查处理 原因分析 6海事原因分析的六个步骤 1）汇总所有调查材料。 2）确定事件的顺序。 3）根据所掌握的证据，逐步分析导致事故发生的相关要素： 1、不安全状态； 2、不安全行为； 3、不安全环境；4、违规等。 4）运用因果分析法，分析各致因要素在事故中的作用机理。即，各致因要素和相关要素在事故中所处的地位及其相互之间的关系，决定哪些是直接原因，哪些是间接原因。 5）进一步分析事故深层原因和条件要素。 6）选择一定的分析方法，总结和简化事故原因。 6海事原因分析的六个步骤 7海事原因分析的七个方法 事件链**** 海事致因（系统）分析 差异比较法 危险源识别法 事故因果（逻辑）分析法 5W1H启发性分析 假设求证分析(what-if) 海事原因的分析方法（2） 海