脊柱手外科完全病历-本科.docVIP

毕 业 论 文 论文题目： 年 级： 专 业： 学生姓名： 指导老师 姓 名： 要求： 1、临床医学、临床医学（妇幼卫生方向）、口腔医学专业学生的毕业论文题目为完全病历。 2、护理专业学生的毕业论文题目为护理完全病历。 3、助产专业学生的毕业论文题目为护理完全病历及产程记录。 4、医学影像技术、针灸推拿、药学、医学检验技术专业学生的毕业论文题目自选，但必须与本专业密切相关。 5、所有毕业论文一律上交打印稿，用A4纸打印，小四号字，1.5倍行距。 6、毕业论文格式从邵阳医学高等专科学校校园网（/）首页中的资源下载栏目中下载。 教务处 2008年5月13日 毕业论文正文 入院记录 科别：脊柱手外科 姓名：乔洁 出生地：湖南省邵东县 性别：女 职业：农民 年龄：40岁 入院时间：2015年8月24日9时2分 民族：汉族 记录时间：：2015年8月24日9时52分 婚姻：已婚 入区时间：推入病房 病史陈述者：本人 联系电话： 主诉：机器绞伤致右手多处疼痛、流血、缺损2小时 现病史：患者自诉于入院前2小时自家工厂做事时不慎被机器绞伤右手，当即右手疼痛剧烈，流血不止，伴右手活动受限，但无昏迷等不适。未做治疗，急送我院就诊，门诊经X线检查以“右手外伤”收住我科，患者伤后精神、食纳一般，小便正常，大便未解。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术外伤史。否认输血史,预防接种史。 个人史：出生于河南通许，生长于河南通许。否认吸烟史，否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。 月经史：14 3-4/28 2015.08.12 经期规律，经量中等，无痛经。 婚育史：22岁结婚，已育1子1女。 家族史：父母配婚：非近亲；父：健在；母：健在；兄弟姐妹：无。 家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。 体格检查 T36.5℃ P74次/分 R 20次/分 BP 109/65mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，表情自然，正常面容，步态正常，查体合作。 皮肤黏膜：色泽正常，弹性良好，温度正常，无皮疹，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘢痕，无溃疡，毛发分布均匀。 浅表淋巴结：无肿大。 头部：头颅：头颅无畸形，正常大小，无头颅压痛，无头部肿块。 眼：眼睑正常，结膜正常，无巩膜黄染，角膜透明，双瞳等大、等圆，瞳孔对光反射灵敏，眼球正常，眼球活动自如，无震颤。 耳：外耳道无畸形，无溢液，无乳突区压痛。 鼻子：外形正常，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，无分泌物，无鼻旁压痛。 口：无味，唾液分泌正常；唇色红润，无疱疹，无溃疡；口腔粘膜正常，无色素沉着，牙齿整齐，无龃齿；牙龈正常；舌正常、伸舌居中；双侧扁桃体无肿大，无渗出；腮腺正常大小。 颈部：颈软，颈静脉无充盈，颈动脉正常搏动，气管居中；甲状腺对称，双侧甲状腺无肿大。 胸部；外形：正常，无肋间隙增宽，无胸壁静脉曲张，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，乳突正常对称，未及血管杂音。 肺脏：望诊：呼吸运动正常，频率20次/分，呼吸规整，气平。 触诊:触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺呈清音，肺下界正常。 听诊：呼吸音清，无干湿啰音；语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5CM处。 触诊：心前区无震颤。 叩诊：相对浊音界正常。 听诊：心率74次/分，律齐，心音正常，正常第一心音，正常第二心音，无第三心音，无第四心音，无额外心音，无杂音。 周围血管征：桡动脉节律齐，两侧强度相同，无脉搏短绌；动脉壁紧张度正常，无奇脉，无水