肾结石多囊肾病例讨论教程.pptVIP

肾结石病例讨论 2009年10月26 2 病例 男性，53y，09.10.15入院 主诉：右腰部隐痛伴血尿20日 问题： 需要补充哪些病史？ 6 入院诊断：双肾结石 多囊肾 高血压病 3级 极高危 阑尾切除术后 问题： 鉴别诊断？需要做哪些检查？ 7 鉴别诊断 肾结石 绞痛+血尿+影像学 多囊肾 B超，CT 泌尿系统肿瘤 肾，肾盂，输尿管，膀胱，前列腺 泌尿系统感染 发热，血、尿WBC 肾结核 低热，IVU肾盏虫蚀样改变，尿涂片找结核菌，PPD，结核病史 前列腺增生 下尿路症状，直肠指诊，前列腺B超 胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征 ）一般是直立性血尿，平卧位消失，多见于较为瘦高的青少年，30岁以上者少见。彩超 肾小球疾病 蛋白尿，尿相差 药物性 8 入院检查 1.入院常规 血常规、血生化，尿常规+流式尿沉渣分析，便常规+OB，血型，凝血相，感染三项，乙肝两对半 胸片，心电图 2.PSA 3.腹部B超 平扫腹部CT 逆行肾盂造影（RP） 问题： RP适应症？为什么没做IVU？ 9 ++++ 10 11 B超 12 16 17 18 RP 19 20 21 22 治疗 降压 缬沙坦 降血糖 阿卡波糖 排石 问题： 如何排石？ 23 流行病学 尿石症是泌尿外科的常见病。人群患病率为1%~5%，是一种终生性疾病，复发率很高，10年约为50%。好发年龄在30~50，男女之比约为2.3：1，具有明显的地理分布特性，社会经济水平影响也较大。上尿路结石和下尿路结石大约各占95%和5%。 24 结石形成的危险因素 1．代谢异常 尿液酸碱度，高钙血症，高草酸血症，高尿酸血症，胱氨酸尿症，低镁尿症 2．局部病因 1）尿路梗阻 机械性梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、马蹄肾等 动力性梗阻：神经原性膀胱、先天性巨输尿管 2）尿路感染 3）尿路异物 置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线 25 3．药物相关因素 尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：氨苯喋啶、磺胺类药物 能够诱发结石形成的药物：乙酰唑胺、VitD、VitC和皮质激素等 4．饮食 水分摄入不足 蛋白质过量摄入 钙摄入过多 钠摄入过多 镁摄入过少 维生素C、D摄入过多 26 临床表现 症状： 疼痛 大结石可为钝痛或隐痛，亦可无痛； 小结石可为肾绞痛，突发、多在深夜至凌晨发作，从腰部或胁部开始向下放射至膀胱甚至睾丸，多呈阵发性，持续数分钟至数小时，8到12小时可自行缓解。 血尿 多发生在疼痛之后，一般轻微，表现为镜下血尿，少数为肉眼血尿。 排石 有力证据 感染 可并发尿路感染，或本身为感染石。 27 体格检查： 可有轻度肾区叩痛，并发重度积水时可触及肿大的肾。肾绞痛发作时，应注意检查腹部体征以排除其他急腹症。 个别病人的结石并不引起任何症状，体检时发现。 28 诊断 影像学诊断： B超 简单、经济、无创伤，可发现2mm以上的X线阴性及阳性结石，了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。 KUB平片 可发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量。 不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石 IVU（静脉尿路造影） 了解尿路的解剖，确定结石位置，发现KUB平片不能发现的X阴性结石，鉴别平片上可以的钙化灶。 了解肾脏的功能，确定肾积水的程度。 29 CT扫描 能够检出0.5mm的小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括X透光阴性的结石。 增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映肾功能 MRU 了解上尿路梗阻情况 放射性核素 显示泌尿系统形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况 实验室诊断 尿液分析 血液分析 结石分析 24小时尿定量分析 30 肾结石的治疗 目的：清除肾结石，保护肾功能； 去除病因，防止结石复发 一，外科治疗 外科治疗指征：疼痛不能缓解或结石大于10mm 方法： 体外超声波碎石SWL 在X线或B超定位系统引导下的体外冲击波碎石。结石直至粉粹成细砂，经尿液排出。 最佳适应症是直径为5~20mm的肾结石 绝对禁忌证：妊娠妇女 相对禁忌证：结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大 31 体内碎石 结石取净率高，创伤性较小，主要用于一些复杂