[医学]护理评估.ppt

案 例 题 1. 王先生，63岁，胃癌晚期，不能进食。无力行走，终日卧床。遵医嘱给予脂肪乳、氨基酸等液体输入。一周后，该病人的注射部位沿静脉走向出现条索状红线，局部组织肿胀，发红，病人主诉有疼痛感。请问：1）相关的护理诊断？2）制定与上述护理诊断相关的护理目标？（可针对1个护理诊断）3）针对上述护理目标制定相关的护理措施。 2． 患者李某，30岁，因股骨干骨折，复位后石膏固定2周，现病人一般状况好，体温36.5?，脉搏76/分，呼吸18次/分，病人一周来未排便。请为此病人做出相关的护理诊断、护理目标、护理措施。 3. 患者李某，体温39℃，诊断为化脓性扁桃腺 炎。医嘱：肌内注射青霉素80万u q6h，护士在做 青霉素皮试后约5分钟，病人突然感到胸闷、气 促，面色苍白，出冷汗，脉细弱，测血压： 80/50mmHg，呼之不应。请问：1）相关的护 理问题？2）可能的原因？3）如何进行抢救？ 4. 患者李某，男，34岁，在高处作业不慎坠地，急 诊入院，诊断为脾破裂。医嘱：立即输血200ml。 当血液输入20ml后，病人主诉头胀痛、四肢麻 木，腰背部剧烈疼痛，胸闷等症状。请问：1）相 关的护理问题？2）可能的原因？3）应如何进行抢 救？ 5. 输液中如患者出现胸闷、呼吸急促、咳嗽、心 前区疼痛、咯分红色泡沫痰等症状，请考虑：1） 相关的护理问题？2）可能的原因？3）应采取的措 施？ 护理诊断一：便秘：与病人长期卧床有关。 护理目标1：卧床期间病人能至少每2天排便一次。 护理措施： 1）每天中，晚餐都有蔬菜（芹菜或韭菜）和水果 一个。 2）每天液体入量不少于2000ml。 3）督促病人每天收缩腹肌三次（早、中、晚）每 次收缩30次。 4）每天晚餐后半小时提供排便条件。 5）必要时提供排便刺激，如使用简易通便法。 护理目标2：一周后病人会说出调整排便的方法及 原理。 护理措施：对病人进行健康教育、解释预防和处理 便秘的必要措施，如饮食和锻炼及其原理。 护理诊断二：躯体移动障碍：与股骨干石膏托固定有关。 护理目标1：石膏托固定期间病人无并发症发生。 护理措施： 倾听病人主诉，患侧肢体有无肿胀、麻木、疼痛、等不适， 并注意患肢的皮肤颜色、温度、弹性、及肢体的功能位置。 对受压局部注意皮肤护理。 护理目标2：卧床期间病人未诉生活困难。 护理措施： 1）帮助并鼓励病人满足日常生活的需要，如进食、 清洁、大小便等。 2）帮助病人适应床后生活的改变，就提供娱乐 条件，如看书、看电视等。 标本采集 第一节 标本采集的意义和原则 一、标本采集的意义 1. 协助明确疾病诊断 2. 推测病程进展 3. 制定治疗措施 4. 观察病情 （一）遵照医嘱 医生填写检验申请单 字迹清楚，目的明确 医师签全名 如有疑问，核实后再执行 （二）充分准备 （三）严格查对 采集时认真核对床号、姓名 住院号、 检验项目 （四）正确采集 掌握正确的标本采集方法、采集量和采集时间。采集培养标本时应严格执行无菌操作 培养液应足量，无混浊、变质 （五）及时送检 不应放置过久，以免标本污染或变质 特殊标本还需注明采集时间 第二节 各种标本的采集 1. 痰标本采集 2. 咽拭子标本采集 3. 血液标本采集 4. 尿标本采集 5. 粪便标本采集 用途：血常规检查 部分生化检查 该采血方法目前由检验人员执行 （二）静脉采血 种类： 临床抽取静脉血液标本 全血、血清、血培养 作临床细菌和各类检验 用物准备: 注射盘、检验单、无菌干燥的5ml或10ml注射器（或真空采血器）、标本容器，（干燥试管、抗凝试管或培养试管）一次性手套、按需加酒精灯、火柴等。 真空血标本容器 操作步骤及要点 携用物至床边，核对床号、姓名、解释 戴手套，选择静脉，常规系止血带、 消毒皮肤，嘱患者握拳 行静脉穿刺、取血、松止血带、 嘱患者松拳、按压针眼、迅速拔针、 穿刺点按压2-3min 真空采血系统标本采集法 拧掉双向针白色护套，暴露针的后端 将双向针的后端按顺时针方向拧入持针器 消毒穿刺部位，拔除前端护套，穿刺 食指和中指钩住持针器的凸缘，拇指将 血管推到持针器顶端，观察回血情况 当血液液面不动时，拔下采血管，按要求 混匀标本和抗凝剂 血液注入标本瓶内方法 注血顺序： 血培养、全血、血清 血液注入标本瓶内方法 血清标本： 取下针头将血液顺试管壁缓慢注入 干燥试管内。