[医学]简版急性心肌梗死诊断与治疗.ppt

MI溶栓治疗的禁忌证与注意点 禁忌证 既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外） 可疑的主动脉夹层 注意点/相对禁忌证 入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg） 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。 目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR2～3）；已知的出血倾向。 近期创伤（2～4周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3周）。 不能压迫的血管穿刺（2周）。 近期（2～4周）脏器出血。 曾使用（尤其在5天～2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。 妊娠 活动性消化性溃疡 慢性严重高血压病史。 溶栓剂的使用方法（中华医学会） 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。 链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。 溶栓治疗有许多限制： 在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者； 不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55％； 另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发； 且0.3-1％发生颅内出血。 AMI时PCI的几个概念 直接PCI ：指不溶栓而直接进行PCI作为冠脉再通的治疗手段。目前认为是最有效手段。 紧急PCI：溶栓成功后立即行PCI治疗，为III类适应症。 补救PCI：溶栓失败后立即行PCI治疗，目的是使血管再通，挽救心肌。Rescue证实死亡率下降，心衰减低。 延迟PCI：溶栓成功后数小时至数天行PCI治疗，目的是预防缺血发生、改善左室重构及心功能。目前观点是24小时至7天行PCI效果不理想，且有反复血栓形成及心脏破裂危险，主张AMI后7—14天知延迟PCI。但对有心肌缺血症症及血流动力不稳定者不受时间限制。 AMI直接PCI STEMI行PCI需要有经验的和介入数量足够多的介入心血管医生团队，同时有技术熟练的助手支持 正规的介入中心才可以应用PCI代替溶栓治疗 在比较溶栓和直接PCI治疗STEMI的很多试验中，介入中心的年介入量很多，操作医生也很有经验，并且时间耽搁少。因此，试验结果不适用于所有的介入中心。 多支血管病变，直接PCI 应该仅开通梗死相关血管，非梗死相关血管则在以后随访中有客观缺血证据时再行治疗 直接PCI 直接PCI指在胸痛症状发生后的12小时内用介入手段开通梗死相关血管，之前不用溶栓治疗。 溶栓和直接PCI的明显不同是，在短期和长期的随访中，直接PCI 可使再缺血的发生率由溶栓的21%降到6%。 当病人12小时内出现胸痛症状而医院无PCI条件，且为溶栓禁忌症时，毫无疑问，应该立即转院到有PCI条件的医院，因为PCI是迅速开通梗死相关血管的唯一办法。 直接PCI 溶栓禁忌症的病人，致死率和致残率高。 决定是否转院行PCI也依赖于对病人的临床危险评估。 选择PCI或溶栓，也经常通过衡量转运延迟时间和并发症来定。 在胸痛发作3小时内，溶栓是可行的方案，因为在最初的3小时内，两种再灌注策略在降低梗死面积和死亡率上是相似的。 在胸痛症状发作3小时内选择直接PCI而不是溶栓的主要原因是预防中风。 在症状发生后3-12小时内，直接PCI明显优于溶栓。 随着病人症状发作到开始再灌注治疗的时间的增加，MACE发生率在溶栓后也明显增加，而PCI后则保持相对稳定。 ACC/AHA关于STEMI行溶栓治疗的建议 Class I〈无直接PCI条件者〉 如无溶栓禁忌症，ST段在2个以上相邻的胸前导联或至少2个肢导抬高超过0.1mV；或新发/推测新发的LBBB STEMI患者，在症状发作12小时之内，应进行溶栓。 （证据级别：A） JACC August 4, 2004;44:671-719 ACC/AHA关于STEMI行PCI治疗的建议 Class I〈有直接PCI条件者〉 在症状发作12小时内的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新发或推测为新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI 。 （证据