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湖 北 省 食 品 经 营 单 位 卫 生 许 可 申 请 表 申请单位 XXXXXX公司 申请日期 XXXX年XX月XX日 湖 北 省 卫 生 厅 制 申请单位 XXXXXX公司 经济性质 XX 单位地址 XX市XX区XX路XX号 邮 编 430000 法定代表人 王XX 单位负责人 李XX 联系人 张XX 联系电话 座机/手机 职工人数 XX 应体检人数 XX 邮政编码 E-mail 固定资产 XXX（万元） 使用面积 （㎡） 竣工验收 认可书 鄂卫监食验字XXXX-X-XXXX 原卫生许可证号 申请许可证项目：销售副食、经营散装及包装食品 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人 XXXX年 XX 月 XX 日 XXXX年 XX月 XX日 申报材料：（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》； □2、经营场所平面布局图及周围环境条件等资料； □3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)； □4、基本卫生设施清单（含消毒、卫生防护设施等）； □5、食品卫生管理组织和卫生管理人员名单； □6、卫生管理制度： （1）经营食品的索证制度；（2）库房卫生管理制度；（3）岗位责任制度；（4）食品销售的卫生管理制度；（5）从业人员健康检查和卫生知识培训制度；（6）食品用具清洗消毒和卫生检查制度；（7）食品检查和防止假冒伪劣制度；（8）过期食品和感观异常食品的处理制度；（9）经营场所环境卫生制度； □7、从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单； □8、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）； □9、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）； □10、食品经营单位卫生许可审查量化评分表；卫生行政部门要求提供的其他有关资料