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病 历 书 写  吉林大学一院神经内科 编写病历的基本要求： 内容要真实 格式要规范 描述要精练，用词要恰当 填写要全面，字迹要清晰 医 嘱： 1、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、 康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。 2、重要医嘱的更改要在当天的病程记录中说明。 3、化验单结果：及时领取、异常结果要分析。 4、 医嘱单不可以擅自涂改。 5、护理等级 住 院 病 历 1、蓝黑墨水 2、使用中文和医学术语 3、严格的时间性： 首次病程记录（8h） 入院记录 (24h以内) 按照护理等级记录病程记录 每周两次主治医师查房记录，一次教授查房记录。主治医师首次查房记录必须在48h内完成。 入 院 记 录 姓名 ××× 性别 女 年龄 54岁 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 会计 籍贯 ×× 入院日期 2003年4月7日 病史叙述者 家属 主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间 现病史：指本次疾病的发生?、演变、诊疗等的详细情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 特别要注意与现病史有密切关系的疾病。 既往史： 通常是按照时间顺序，包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤、手术 感染：是否患过传染病和恶性病，要询问患者以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌肿。 内科病：血液病及高血压、糖尿病 过敏及中毒 个人史 主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记录生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒麻药的滥用情况） 吉林省长春市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。 婚姻史：已婚或未婚 月经史及生育史：初潮16岁 每次持续 3-4 天 周期 28 天 末次月经日期 不详 绝经49 岁 经量：少 一般√ 多 痛经 无 生育：育有1子 家族史： 对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要，神经系统遗传性疾病并不少见，如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄桥小脑萎缩等。应询问患者家族成员中有无患同样疾病及家族遗传分布情况，还应注意有无与病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛等病史。 体格检查 按照表格进行填写，前后要一致。 □□体温 脉搏 呼吸 血压 mmHg 一般状态，发育、营养、体位、查体合作与否。头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、神经系统检查等逐项填写。 病历小结（专科情况）： 包括主诉和主要的现病史、既往史及入院时查体主要的阳性体征 五、交待病情： 向家属交待，该患者现诊断明确，但需注意以下问题：（1）脑出血24小时内可能发生继续出血，在老年患者尤为多见，该患发病2小时查头部CT示出血量约8ml，再过数小时复查CT出血量可能会增大，应密切观察病情变化。（2）即使没有继续出血，在脑出血后3～5天内因出血周围组织的水肿可能会使病情进一步加重，需严密观察。（3）患者病程中曾呕吐咖啡样物，提示出血已累及丘脑下部，导致应激性溃疡，病情较重，预后不良。 ××× 日常病程记录 1、对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，记录时间精确到分钟。如8：00 2、其他科室会诊记录 3、上级医生查房记录 4、经治医师查房记录 5、抢救记录 6、疑难病历讨论记录 2005－3－15 科内会诊记录 □ □讨论时间： □ □讨论地点： □ □参加人员： □ □经治医师：汇报病历，………………… ………………………………………………。 □ □ ×××主治医师：………………………. …………………………………………………..。 □ □ ×××教授（副教授）：……………… ………………………………………………….。 临床诊断 下临床诊断，通常在主治医师查房记录中。最好在3天以内。 如果7天内未下诊断应写明原因。 补充临床诊断 更正临床诊断 □□临床诊断：（不冠数码） □□□□□□脑梗塞 □□□□□□高血压病3级（极高危险阻） □□诊断依据： □□老年男性，左侧活动肢体活动不灵3天，伴有言语不清，饮水呛咳。既往高血压病史3年，未规律服用降压药物，血压控制不良。 □□Bp180/120mmHg，轻度构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征阳性。 □□ 头部CT检查示