最新修改版：公共场所卫生许可证申请表.doc

公共场所卫生许可 申 请 表 申 请 单 位 申 请 日 期 日照市卫生局制 申请单位 经济性质 单位地址 邮 编 法定代表人 负责人 职工人数 体检人数 联系人 固定电话 及手机 固定资产(万元) 使用面积 竣工验收认可书号 原许可证号 申请许可类别 初申请 □ 复核 □ 申 请 经 营 项 目 1）宾馆□ 旅店□ 招待所□ 2）饭馆□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 3）公共浴室□ （浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等） 4）理发店□ 美容店□ 5）影剧院□ 录像厅(室)□ 游艺厅(室)□ 舞厅□ 音乐厅□ 商场(店)□ 书店□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 6）体育场(馆)□ 游泳场(馆)□ 7）候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 卫生设施 用 房 组 成 主营营业场所 兼营营业场所 名称 间数 面积（m2） 备注 名称 间数 面积（m2） 备注 清洗消毒间 盥洗室 厕所 备品库 更衣室 沐浴室 布草间 吸烟室 机房 注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所 空 调 通 风 设 施 名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量 Kv m3xh m4/h m4/h/人 完全式中央空调系统（ ） 不完全式中央空调系统（ ） 局部式空调系统（ ） 新风系统（ ）回风系统（ ）排风系统（ ） 公 共 用 具 消 毒 设 施 蒸汽（ ）；煮沸（ ）；药物（ ）注明具体药物名称： 用途 ： 消毒柜 ：远红外（ ）；紫外线（ ）；臭氧（ ）。 用途： 一次性用具：种类：拖鞋（ ）茶杯（ ）剃刀（ ）袜套（ ）口红（ ） 其它一次性用具： 收到申请书日期： 年 月 日 签字： 经办监督员意见： 签字: 年 月 日 卫生监督机构负责人意见：　 签字： 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目： （公章）　 年 月 日 发证日期：　　 年 月 日　 许可证编号： 　 证字( )第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打√）： □1、公共场所卫生许可申请表； □2、工商营业执照副本复印件或企业名称预先核准通知书复印件； □3、经营场所平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置），场所地址方位示意图； □4、法定代表人或负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件；具有法人资格的需提供法人资格证明）； □5、房屋所有权证或租赁证明（复印件） □6、卫生管理组织及各项卫生管理制度； □7、从业人员健康证和卫生知识培训合格证原件、复印件; □8、主要卫生设施配置情况； □9、现场监测报告（出具报告单位盖章） □10、公共场所卫生监督量化分级评分表（由卫生监督机构出具）； □11、法律、法规、规章规定或卫生行政部门要求申报的其他资料； 注：复核需提交《公共场所卫生许可证》正、副本原件。 填 表 说 明 1、本申请表一律用钢笔或签字笔填写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、单位提供的所有资料必须打印，用A4纸4号字，并要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、所附资料请在所提供资料前□内打√。 5、填写此表前