肺血栓栓塞症(PTEPPT.pptx

肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治疗 兰溪人民医院 赵顺金肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。主要分类? 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism ,PTE)? 脂肪栓塞综合症? 羊水栓塞? 空气栓塞肺血栓栓塞症（PTE）? PTE是PE的常见类型，是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 PTE是临床常见的危重病症，为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。?肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。? 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是PTE的主要病因，约有70％－90％的PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂静脉多见。PTE和/或DVT危险因素? DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式；? DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE)，危险因素同VTE 。血栓的形成因素? Virkow’s Triad (1847) – 静脉血液淤滞 – 静脉系统内皮损伤 – 血液高凝状态往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。静脉血栓栓塞易患因素危险因素主要危险因素次要危险因素静脉血栓栓塞症病史年龄70岁恶性肿瘤、肿瘤化疗瘫痪重大创伤或下肢创伤、下肢骨科手术全身麻醉30分钟肝素诱导的血小板减少症抗磷脂抗体阳性遗传性高凝状态肥胖妊娠或产褥期雌激素治疗长期制动多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的风险 ESC2014临床表现一．深静脉血栓形成时期，表现为DVT的症状和体征二．栓子脱落栓塞肺动脉时期，为肺动脉栓塞期症状和体征 1. 肺通气和换气功能障碍症候群 2. 肺动脉高压和右心功能不全症候群 3. 体循环低灌注症候群：即循环性虚脱三．栓塞后期，表现为梗塞期症状和体征一 深静脉血栓形成时期表现为DVT的症状和体征 下肢近端DVT表现为：大腿部或腓肠肌不适，皮肤温度升高，水肿，皮肤红斑，沿受累静脉经路压痛，束状物，浅静脉扩张，浅表侧支静脉隆起。 小腿DVT表现为：腓肠肌疼痛或压痛，组织肿胀，水肿有或无，而束状物极少见。约半数以上的下肢深静脉血栓患者无自觉症状和体征。二 栓子脱落栓塞肺动脉时期1．肺通气和换气功能障碍症候群：突发不能解释的呼吸困难，呼吸急促，RR＞20次/分，紫绀；2．肺动脉高压和右心功能不全症候群：进行性呼吸困难，肝区胀痛；颈静脉充盈，怒张，搏动增强和压力升高，P2亢进，三尖瓣收缩期返流性杂音和下肢水肿；3．体循环低灌注症候群：即循环性虚脱，表现为心跳骤停，休克，低血压，晕厥，心绞痛，大汗，恐惧，SBP ≤ 90mmHg(或15分钟内SBP下降≥20mmHg )，脉搏细弱，HR≥100次/分，胸骨左缘奔马律等。三 栓塞后期栓塞面积 50 %的大块或多发性PTE，临床症状比较典型: ①突发性呼吸困难； ②胸痛,吸气时加重,多呈胸膜炎样胸痛, ③咯血, 多发生在栓塞后24h 内； ④伴或不伴发热， ⑤浅快呼吸，哮鸣音，局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。“胸痛、气急、咯血三联症”——不足30%患者须警惕PTE发生的情况一．突发的原因不明的呼吸困难，同时伴以下四项之一者：1. 有一侧或双侧不对称性的下肢肿胀；2. 呼吸困难与肺部体征不相称，3. 难以用基础肺部疾病解释；4. 患者可以平卧；手术后突然出现。二．突发的晕厥或休克。三．突然出现的急性右心室负荷增加2000年ESC急性肺栓塞临床分型? 大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。? 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。? 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。肺栓塞的严重程度及危险分层（ 2008ESC指南）? “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。? 因此，目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。? 危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。急性肺栓塞危险分层主要指标2014ESC指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT