肺炎(第四军医大学西京医院呼吸内科)PPT.ppt

社区获得性肺炎Community Acquired Pneumonia，CAP 在医院外罹患的肺炎 ？在医院内感染而于出院后发病者 ？在院外处于潜伏期，而在入院后发病者 SP （I）青霉素仍可选择，需提高剂量 （R）换用头孢类、新喹诺酮类 或万古霉素、亚胺培南 支扩并肺炎，铜绿假单胞菌常见，药物选择应兼顾 疑有吸入时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸 于热退和症状明显改善后3～5天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异 重症肺炎患者的支持治疗十分重要 CAP抗菌治疗—初始经验 确诊CAP 门诊 住院 基础疾病危险因素 无 有 有 无 PA可能 无 有 基础疾病危险因素 CAP抗菌治疗—初始经验 评估15点 CAP门诊治疗 无基础疾病和(或)附加危险因素患者 病原体：SP、MP、CP、HI等 药物选择：新大环内酯类、多西环素 β-内酰胺类，必要时＋大环内酯类 有基础疾病和(或)附加危险因素患者(2/15) 病原体：rSP、MP、CP、HI 、肠道G—杆菌等 药物选择：β-内酰胺类PO＋大环内酯类/多西环素 或呼吸喹诺酮类 HI、SP MP、CP 无基础疾病和(或)附加危险因素者 β-内酰胺类 CAP治疗——门诊 大环内酯类 大环内酯类＋ β-内酰胺类 MP、CP 肠道G—杆菌 rSP、HI 有基础疾病和(或)附加危险因素者 新大环内酯类 β-内酰胺类 CAP治疗——门诊 呼吸 喹诺酮类 喹＝魁 魁梧＝强有力 CAP初始治疗—住院治疗 无基础疾病和附加危险因素患者 病原体：SP、HI、MP、CP、复合感染、军团菌 药物选择：β-内酰胺类IV＋大环内酯类 或呼吸喹诺酮类 有基础疾病和附加危险因素患者(2/15) 病原体：HI、DRSP、MP、CP、复合感染、厌氧菌、军团菌等 药物选择：β-内酰胺类IV （三代头孢） 或β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂IV ＋大环内酯类/多西环素 或呼吸喹诺酮类 无PA感染可能患者 常见病原体：SP、HI、肠道G—杆菌、SA、CP等 　　 药物选择：β-内酰胺类IV＋大环内酯类 或新喹诺酮类 有PA感染可能患者 药物选择：β-内酰胺类IV ＋抗PA喹诺酮类、 或抗PAβ-内酰胺类IV＋氨基糖苷类IV ＋大环内酯类/非抗PA喹诺酮类 CAP初始治疗—RICU治疗 结构肺病、激素、 抗生素、营养不良 CAP初始治疗－－疗效评价 治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价 有效：体温 呼吸道症状 无效：症状无改善 改善 恶化 药物不敏感：未能覆盖致病菌或细菌耐药 病原体特殊：如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病 出现并发症：(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害) 非感染性疾病误诊为肺炎 CAP初始治疗－－失败的原因 医院获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia，HAP 指入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎 在医院内获得感染、而于出院后48h内发病者 ？ 确诊HAP 早 发 轻、中症 晚 发 重 症 HAP的抗菌治疗—经验治疗 HI、SP 肠道G—杆菌 MSSA 头孢类ⅡⅢ 氟喹诺酮类 β内酰胺类 ＋抑制剂 HAP抗菌治疗—早发/轻-中症 经验治疗1 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： 抗假单胞菌β内酰胺类 广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 万古霉素 有效抗真菌药物 HAP抗菌治疗—晚发/重症 肠道G—杆菌 厌氧菌、真菌 PA 、MRSA 不动杆菌 头孢类ⅡⅢ 氟喹诺酮类 经验治疗2 β内酰胺类 ＋抑制剂 广谱 HAP的抗菌治疗—疗程 疗程应个体化，取决于病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等 HI：10～14天 肠杆菌科细菌、不动杆菌：14～21天 卡氏肺孢子虫：14～21天 军团菌、MP及CP：14～21天 PA：21～28天 MSSA：21～28天，MRSA：可适当延长 HAP抗菌治疗—无效原因 诊断有误