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十四.潜在并发症 10.免疫系统常见的并发症：感染 过敏反应 11.药物治疗的常见并发症：抗凝血治疗的副作用 出血 抗肿瘤治疗的副作用 化疗药物副作用 抗心律失常治疗的副作用 洋地黄中毒 12.与手术有关的常见并发症：：切口裂开 切口感染 肺不张 失血术后休克 * 谢谢！ LOGO 内科护理诊断 重症监护室 赵技君 一、清理呼吸道无效——与长期卧床，痰液粘稠有关 相关因素： 1.与痰液粘稠有关。 2.与痰量多有关。 3.与身体虚弱或疲乏有关。 4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。 5.与限制咳嗽疼痛有关。 6.与昏迷有关。 预期目标： 1.病人掌握了有效咳痰的方法。 2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。 3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。 4.没有因痰液阻塞而发生窒息。 护理措施： 1.观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。 2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。 3.嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。 4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 5.保持病室清洁，维持室湿在18-22℃，湿度在50-60%。 6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。 7.有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。 8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。 9.对于痰液粘稠的患者：（1）应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水应在1500ml以上。（2）遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。 二、气体交换障碍――与缺氧、排痰不畅有关 相关因素 1.呼吸速率和型态发生改变 2.脉搏（速率、节律、质量）发生改变 3.端坐呼吸 4.呼吸急促、呼吸过块、过度换气 5.呼吸不均匀 6.不敢有呼吸动作 预期目标 1、 表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体交换有了改善。 2、 如果知道，说出致病因素并说出适当的应对方式。 护理措施： 1.严密观察呼吸频率、节律及深度变化，倾听病人的主诉。 2.向病人说明氧疗的重要性及注意事项，指导氧疗时的正确呼吸方式。 3.定期检查氧疗设备，了解病人用氧后的反应以提高氧疗效果。 4.指导患者有效的咳嗽，将衣服松开，半卧位，深呼吸5~6次，用膈肌尽量深吸气，一边抑制呼气，一边连续进行轻咳，使痰到咽部，用力咳出，用腹式呼吸来调整，避免肺内压升高，张口咳嗽。 5.保持室内通风、换气、调节湿度、温度。 6.予雾化吸入。 护理措施： 1.保持病室内空气清洁，空气消毒每日2次，室温保持22摄氏度左右，相对湿度约在60%。 2.严格无菌操作，加强口腔护理，及时清除气切的分泌物。 3.加强呼吸道湿化，维持液体摄入量，定时给予恰当的静脉输液。 4.使病人体位有利气道分泌物咳出，加强翻身，叩击背部。 5.机械通气注意生命体征、神志、SpO2变化，血气，了解呼吸机模式，参数，预防和控制感染，维持水与电解质平衡。 三、疼痛 相关因素： 1.与组织创伤有关。 2.与组织炎症有关。 3.与组织缺血、缺氧有关。 4.与体位不适有关。 5.与卧床过久有关。 6.与局部受压有关。 7.与化学物质刺激有关。 8.与晚期癌症有关。 预期目标： 1.主诉疼痛消除或减轻。 2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。 护理措施： 1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 3.调整舒适的体位。 4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 5.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 6.精神安慰和心理疏导。 7.指导病人应用松驰疗法。 四、体温升高 相关因素： 1.与感染有关。 2.与无菌性组织损伤有关。 3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。 4.与体温调节中枢功能失调有关。 注：某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温过高”作为相关因素陈述。 预期目标： 1.体温不超过38.5℃。 2.病人自述舒适感增加。 护理措施 1.卧床休息。 2.定时测量并记录体温。 3.保持室内通风，室温在18-22℃，湿度在50-70%。 4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋