[医学]抚顺中心病例分析.ppt

病例分享人：李艳华 工 作 单 位： 抚顺市中心医院循环科 患者情况 年龄： 68岁 性别： 女 主诉：入院前20天反复胸痛，持续20分钟可缓解，入院前40分钟加重。 现病史：患者10余年前反复胸闷、胸痛，多次于我院以“冠心病，心绞痛”为诊断住院治疗。入院前20天反复胸痛，持续20分钟可缓解，入院前40分钟加重。自服硝酸甘油不能缓解，急至我院，以“冠心病，不稳定型心绞痛”为诊断收住院治疗。无发热及恶心呕吐，无双下肢浮肿，饮食睡眠差，大便正常。 系统回顾（既往史、家族史) 高血压病史20余年，口服络活喜5mgQd ，倍他乐克 25mg Bid，血压控制在150/90mmHg左右 高脂血症病史10余年，口服立普妥20mgQd。 阿司匹林规律口服，100mgQd 查体： T ：36℃ P：74次/分 R：18次/分 BP： 190/110mmHg 一般状况尚可，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，肝脾未及，双下肢无浮肿 辅助检查结果 心电图：显示为窦性心律，avr导联，ST段上移0.1mv，余导联ST段下移 0.05mv。 入院时心电图 入院时诊断 冠心病 心绞痛 左心功能不全，心功能2级 高血压病3级 PCI术后心电图 PCI术后当天胸疼时心电图 PCI术后胸疼药物治疗后心电图 出院心电图 长期医嘱 波立维75mgQd 立普妥20mgQd 安波诺150mg/12.5.mgQd 络活喜5mgQd 术后无胸痛发作，无气短呼吸困难等心衰表现，肌钙蛋白I：10.19mg/ml，ek-mb：161v/l。 术后九天心脏超声：心内结构未见异常，EP：61%。 术后电话随访无心绞痛发作。 谢谢 PCI术后并发症情况 并发症 发生时间 严重程度 并发症原因分析 处理措施 转归 PCI术后抗栓治疗方案 治疗阶段 药品名称 用法用量 用药周期 PCI术后抗栓治疗方案 阿司匹林 波立维(维持剂量及时间) 其他： 其他： * PCI病例分析 主要实验室检查结果 检查日期 检查结果 血常规 尿常规 便常规 血生化 凝血四项 心电图 心脏B超 … … … CRUSADE评分 性别：______ 心率：______次/分 血压：______mmHg 红细胞比容：____ _% 肌酐清除率：______ml/min 是否有充血性心衰体征______ 是否有卒中或外周血管病史______ 是否有糖尿病病史______ 出血评分 _______________分 院内大出血风险 __________% 贴图区 冠造结果 冠造时间： ____年____月____日 影像所见：结果诊断： PCI术前用药 治疗阶段 药品名称 用法用量 用药周期 PCI术前 用药 阿司匹林 波立维(负荷剂量) LWMH克赛 调脂药 其他： PCI手术过程 PCI植入支架类型、品牌及型号： PCI手术经过： *