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教学课件医学学院应用教学课件
偏瘫肩的问题
肩关节半脱位
肩关节解剖
肩关节是由六个关节组成,分为肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁间关节
肩关节特点
肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节,它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。但肩关节的这个结构上的特点虽然保证了它的灵活性,但它的牢固稳定性都较其他关节为差,是全身大关节中结构最不稳固的关节。最常见的是向肩关节的前下脱位,因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带,可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合,增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强,这是肩关节的一个薄弱区。因此当上肢外展时,在外力作用下或跌倒时,如上肢外展外旋后伸着地,肱骨头可冲破关节囊前下方的薄弱区,移出到肩胛骨的前方,造成肩关节前脱位。这时患肩塌陷,失去圆形隆起的轮廓,形成所谓的“方肩”。
偏瘫患者的肩
肩关节半脱位
肩痛
肩-手综合征
肩关节半脱位
肩关节半脱位本身并不疼痛,但它极易受伤。肩关节半脱位非常普遍,尤其是上肢完全瘫痪的患者,据报道上肢严重瘫痪的患者其发生率为73%、66%和60%(Najenson等1971; Najenson 和Pikielni1965;Smith等1982)。其实半脱位在肩痛之前可能已经存在一段时间了,只是患者没有感到不适。
.在伦敦国王学院医院于1976年所做的的研究中,发现患中风后三周内,上肢完全瘫痪的患者的X线片均可见肩关节半脱位。尽管有时有明显的肩关节半脱位,但所有的患者的肩关节仍能保持无痛的全范围活动度,并且当肩关节被抬起来时,可见肱骨头又回到关节盂内。
肩关节半脱位的诱发因素
肩关节天生就不稳定,有很大的活动度,以便于手和手指进行技巧性活动。
肩关节的关节盂相对较浅,2/3的肱骨头位于关节盂外。
肩关节的锁定机制:当手臂处于内收位,使关节囊上部及喙肱韧带紧张,被动的阻止了肱骨头的侧向移动,也就防止了向下脱位
肩胛带张力丧失或提肩胛肌主动活动丧失,导致肩胛带下垂,尤其是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用,致肩关节向下倾斜。从后面观察,课件肩胛骨比较靠近脊柱,尤其是肩胛下角内收明显,并且比另一侧肩胛下角低
肩胛骨的内侧缘被拉离胸壁,成为“翼状”肩胛骨,被动矫正有明显的阻力。因此可以认为,尽管上肢已经瘫痪,但某些肌群张力却增高了。即使肌张力轻度增高,由于拮抗肌的低张力状态,其影响也很明显。
冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩,无法激活以取代已松弛的关节囊的作用。因此拖位就不可避免。如果患者上肢被动的抬起于外展位,引起关节囊进一步松弛,其影响就更明显。如果检查者牢固把持住肩胛骨下角,充分向外牵拉,使其离开脊柱,这样被动地矫正肩胛骨的位置,肩关节就不再半脱位。因为上肢再次内收,重新建立了被动锁定机制。
Butler(01991)阐述了神经系统损伤后,神经张力增高及产生的不利影响,Davies(1990)说明了偏瘫腹肌是不活动的和低张力的。颈区增高的神经张力上提了锁骨和肩胛骨,而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提。
肩关节半脱位的治疗目的
1.通过矫正肩胛骨的位置而矫正关节盂的位置,以恢复肩原有的锁定机制。
2.降低神经系统不利的张力,以便使肩关节能复位,恢复肌肉的保护性活动。
3.刺激肩关节周围稳定肌的活动及张力
4.在不损伤肩关节及其周围结构的前提下,保持肩关节无痛性的全范围被动活动。
5.在日常治疗中保护易受伤的肩关节。
刺激肩周稳定肌的活动和张力
矫正了肩胛骨异常姿势,随意肌的控制就是保持肩关节正常的最重要的因素了,甚至在手臂运动时也是如此。如图通过偏瘫臂负重,支持偏瘫肩。
图一肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力和活动增加。图二保持患臂伸向前,治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速、反复的挤压,让患者 保持手向前伸,而不能让肩后缩。图三治疗师手指伸直,在冈下肌、三角肌和三头肌上,由近端及远端快速摩擦。
保持肩关节全范围无痛活动度
保持肩关节全范围无痛活动度,并且不损伤肩及其周围结构。当被动活动患者偏瘫臂时,在整个运动中,治疗师都要保证肱骨头在肱关节中的正确位置。治疗师用手指环绕肱骨头,当肩屈曲时侧旋肱骨头并轻轻地向下放松。治疗师另一只手把患者伸直的臂小心地被动向上提。在被动运动过程中,治疗师的手指形成一垫,防止肱骨头接近关节盂边缘或肩峰。
在治疗活动中,任何时候都不能在肩关节内或肩关节周围引起疼痛。如有疼痛则表明某些结构受到累及,治疗师必须立即做出反应,要么减小活动度,要么改变支持。矫正肩胛骨的位置并充分支持肩关节通常能消除疼痛的产生,并使肩关节有一个无痛的活动度,但是,假如仍有疼痛,暂时不活动肩比活动它而引起疼痛更可取。
在日常治疗中保护易受伤的肩关节
不仅在被动运动手臂或其他
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