[临床医学]慢性乙型肝炎的治疗05-7.ppt

慢性乙型肝炎的治疗 原则 1.在综合治疗中抗病毒治疗是最重要的，是治本。 2.应进行个体化治疗:根据病人的具体情况（既往治疗情况，目前肝功情况，经济情况，目前用药效果，对药物的顾虑等）选择药物及疗程，不要受疗程的限制。 3.应理解：可治性，难治性，长期性。 可治性 治疗目标 一。低标准 1.转氨酶正常 2.e抗原阴转，e抗体阳转 3.HBV DNA转阴。半年以上。 二。高标准 1.转氨酶正常 2.表面抗原阴转，表面抗体阳转 3.HBV DNA转阴。不再复发。 可治性的根据 1。急性乙肝痊愈后可达到上述标准 2。黑猩猩感染乙肝后也可达到上述标准 （包括cccDNA的清除） 3。在临床上也可见少数慢乙肝痊愈（自愈或治愈） 3。这种清除都是通过自身特异性免疫的出现 难治性的原因 1。HBV cccDNA 是复发的根源，只有清除了cccDNA ，才能彻底治愈 2。目前所有的抗病毒药物对cccDNA均无效。 一、CccDNA（共价闭合环状DNA，Covalently closed cicular DNA)是乙肝复制的唯一模板 松弛环状DNA（RcDNA) （细胞外） cccDNA（细胞核内） 1、长链是模板链、短链是编码链，RcDNA的短链不完整，无法做为编码链，故RcDNA不能做为模板来复制HBV，而必须cccDNA 2、清除cccDNA是彻底根治乙肝的关键 长期性的原因 1。如何能彻底治愈 只有清除cccDNA 2.如何清除cccDNA 1）提高机体的特异性免疫 目前国内外都在研究，但都在试验阶段。目前只能作为辅助治疗。 2）彻底抑制病毒复制，等待cccDNA和/或受染肝细胞耗竭，据推算至少需要数年，有人认为14年。或等待机体特异性免疫 的恢复（个体差异很大） 长期治疗有没有坏处 1。很多疾病都需要长期（甚至终生）治疗。如糖尿病，高血压 等，为什么慢乙肝不可以。 2。有两个问题需要解决 1）会不会有严重不良反应 据了解一些核苷类似物是相当安全的。干扰素也似乎可以较长期应用 2）病毒会不会变异而耐药 目前有一些新的核苷类似物出现，也基本解决了。 如何长期应用 核苷类似物： 长期连续应用，耐药再换药 干扰素 ：达到低标准后，逐渐减量，长期小量维持；或间歇3-6月（每月复查）后进行3-6月抗复发治疗，逐渐延长间歇期，缩短治疗期。（均需要探索） 几个具体问题 抗病毒药物有哪几种，如何选用 免疫治疗的现状 慢性乙肝病毒携带者如何处理 母婴传播的预防 防癌问题 直接抗病毒治疗 干扰素治疗慢性乙肝共识 ● 适应证：ALT升高(≥2~≤10?ULN)、 HBV DNA 阳性和HBeAg(+)或(-) 的慢性乙型肝炎； ● 禁忌证：重型肝炎和失代偿期肝硬化 ● 不宜用于慢性HBV携带者 ● 剂量和疗程：5 MU tiw , 疗程：6个月或更长, HBeAg阴性的慢性乙型肝炎应延长疗程至少1年 抗病毒部分有效的病例，延长疗程能提高疗效。 应个体化治疗（剂量，疗程应因人而异）。 ● 完全应答者多数可获持久疗效 ● 干扰素应答者可降低肝硬化和肝细胞性肝癌的发生 ● 不良反应较多、较大 干扰素α的疗效 聚乙二醇干扰素PEGylated Interferons 干扰素α治疗慢性乙型肝炎的优点 1.有抗HBV及免疫调节作用2.完全应答者有持久应答3.治疗后一般无病毒变异 4.减少肝硬化和肝癌的发生 干扰素α治疗慢性乙型肝炎的缺点 1.抑制HBV的疗效较弱、较慢2.失代偿性肝病者禁用 3.不良反应较多，较重 4.须注射治疗，使用不方便 拉米夫定的优缺点 优点： 1、对HBV-DNA的作用迅速、高效 2、炎症迅速缓解 3、无毒副反应 缺点： 1、对HBV抑制而不能清除，故必须长期应用 2、长期应用会出现YMDD变异 拉米夫定的应用原则 1、无明显的禁忌症：大人、小儿、肝硬变、重症，只要有HBV复制者均可应用。孕妇尚待研究。 2、肝功正常者疗效也不好。 3、尽量不单独应用，与其他能促使eAg阴转的药物合用。 4、疗程尽可能的长一些。 5、器官移植、化疗、应用免疫抑制剂等可合用以减少HBV复制上升。 YMDD（酪氨酸、甲硫氨酸、天门冬氨酸、天门冬氨酸）变异 治疗6-9个月后开始出现YMDD区变异 治疗5年的病人中有70% 发生YMDD变异 YMDD变异株的出现常伴有HBV-DNA的复现和ALT水平的增高 必须与由于顺应性差及假药造成的病毒量反跳相区别 可能出现病情恶化 （特别是肝硬化患者） 拉米夫定治疗中出现YMDD变异者的处理 通常是继续拉米夫定治疗以抑制或是