[临床医学]术室护理记录单书写规范及临床应用.pptVIP

手术室护理记录单书写规范及临床应用 南阳市张仲景医院 刘 娟 手术护理记录单是指由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的 记录，应在手术结束后及时完成。 《中医 护理常规 技术操作规程》 由于手术对于病人是住院过程较为主要的 一个阶段，对于医疗机构是重要治疗手段。 手术记录作为原始资料就应更为详细、完整、规范. 一、背 景 2002年4月4日国务院颁布了 《医疗事故处理条例》，各种临床资料的书写与保管成为举证倒置的有力证据。 2005年开始医院管理年活动（明确规定术前访视） 2006年12月《中医护理常规 技术操作规程》的出台。（有效提供术中一切护理行为的客观证据，简明、准确、完整地记录术中所用物品器械及术中护理情况） 二、手术护理记录单的设计原则 1 内容齐全、细化 按照《条例》病历书写基本规范的第3章第23条第14点, 详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、住院病 历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况 所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术 器械护士签名等。 病人基本情况、术前访视病人状况、术前、术中、术后 患者情况、手术物品清点单等内容。 2使用简便 由于手术护理是伴随着手术过程迅速、持 续地进行,因此采用表格打勾形式,避免语 言描述不规范。以便在手术过程中及时、 准确地记录,为护理人员在手术结束时及时 完成记录提供保证。 3　结 合 实 际 术前访视内容。（单列、护理记录） 除《条例》要求的内容外,可以根据 实际情况增加内容,如在清点数的内 容中列入专科器械；眼科、显微外科 的精细器械;骨科器械各个轴节的镙 钉、镙帽是否齐全、完整等。 手术护理记录单是患者住院病历的组成部分, 与病历的其它部分共同构成一个整体。按照分工 负责的原则,手术护理记录单能够记录和反映手术 中护理的全过程。因此, 避免重复病历其它部分 记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、程序 科学、管理有序,没有不必要的重复和浪费的特点。 三　手术护理记录单的优点 体现了护理宗旨，加强了质量管理。手术护理记录单突出了记录的客观性、完整性、严肃性和连续性。内容丰富、简洁，而且责任到人，护士按表中所列的内容完成各项护理操作，确保护理活动得以落实，避免遗漏。在核对工作中起到了督促、评价作用， 同时反映了手术室人员对患者的高度责任心。体现了手术室严格把关，注重护理质量的现代管理模式。护士在执行护理职责，完成护理任务时就是一个管理过程。 使手术室护理人员全员参与到每例手术患者的质量管理中来，为提供高质量的护理服务起到保障作用。 四　手术护理记录单的使用 书写规范 由巡回护士用蓝黑笔填写，字迹工整、清晰，无漏项 ,运用医学术语和中医术语认真填写,不允许采用缩写和简写。（出现错字时用双斜线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者除去原来的字迹） 　一般资料项目 姓名 性别 年龄 岁 科别 房床号 住院病历号 手术日期 年 月 日 手术间号 术前诊断 手术名称 （手腕带的应用是手术更准确安全） 术前访视病人状况 （病人的基本状况、术前检查、术前准备） 身体状况： □一般 □虚弱 □危重 药物过敏 □无 □有 血管情况：□充盈 □较硬 □摸不到 心理状况： □平静 □紧张 □极度紧张 手术区皮肤情况：□正常 □破损 疖肿：□有 □无 破溃：□有 □无 文秀口唇： □有 □无 活动假牙： □有 □无 术前访视病人状况 特殊感染： 处理： 传染病：HAV-IGM □阳性□阴性 HBC-IGM □阳性□阴性 HBSAG □阳性□阴性 HCV □阳性 □阴性 HIV □阳性 □阴性 TRUST □阳性 □阴性 自我介绍：□做 □未做 术前宣教：□做 □未做 心理疏导：□做 □未做 术前 入室时间 神志 静脉输液：□无 □有 深静脉穿刺：□无 □有 管道：□无 □有：名称 （病人所代物品清单、术前用药） 术 中 手术开始时间 体位：□仰卧 □俯卧 □左侧 □右侧 □坐位 □截石位 □其他 高频电刀：□无