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医疗保险中的道德风险研究——基于微观数据的分析 黄枫 甘犁 （上海财经大学高等研究院，上海 200433 西南财经大学经济与管理研究院，四川成都 610074） 摘要：本文运用“中国健康与营养调查”医疗消费的微观数据，利用城镇职工医疗保险改革作 为“准社会实验”，研究我国医疗保险中的道德风险及其严重性。城镇职工医疗保险改革后， 建立起需求方费用分担机制，强化患者的费用意识。通过建立样本选择差分模型，过滤医疗服 务供给方因素对医疗支出的影响，考察医疗保险对参保人群医疗消费行为的净效应。研究发 现，医疗保险改革后门诊自付比例提高，参保人群就医的概率和门诊医疗自付支出没有显著变 化，但门诊医疗总支出相对减少了28.6%-30.6%。两个安慰剂检验进一步验证了费用分担与医 疗支出的负向关系，这说明我国劳保医疗存在较为严重的道德风险问题。城镇职工医疗保险通 过费用分担一定程度上遏制了医疗服务需求方的过度消费，控制了医疗保险引发的道德风险。 关键词：医疗保险改革；道德风险；样本选择模型 JEL分类号：G22 H51 文献标识码：A 文章编号： 一、引言 根据国务院医改办公室的最新统计，2011 年全国城乡居民基本医疗保险参保人数达到 12.8 亿人，占全国总人口的95% 以上，全民医疗保险的制度框架已经建立。医疗保险分担了患 者的医疗支出，有效地减轻了就医负担，着力地解决“看病贵”这一基本民生问题。然而，医 疗保险扭曲医疗服务价格，影响患者的医疗消费行为，可能诱发道德风险。 医疗保险的事前道德风险，是指疾病发生之前的道德风险，如减少预防疾病发生的努力。 事后道德风险则是指疾病发生之后的道德风险，如对医疗服务的过度使用(Arrow, 1963; Zweifel and Manning , 2000 ) 。实际上，参保人一般不会有意做出可能有损健康之事，因此本文研究的 医疗保险的道德风险是指事后道德风险。道德风险的存在增加了不必要的医疗支出，将导致医 疗保险体系无法实现收支平衡；抑或为了实现收支平衡，被迫增加保费或降低补偿比例。不难 看出，医疗保险能否从制度设计上规避道德风险，控制医疗服务过度使用，将直接关系到这一 世界最大的社会医疗保险体系的兴衰成败。 医疗保险的道德风险的研究具有重大的理论和应用价值，对其研究由来已久，但难免陷入 “先有鸡还是先有蛋”的因果困境，即究竟是享受医疗保险引发医疗过度消费，还是有较高医 疗支出预期的人选择了医疗保险（或者更高的保障程度）。直到上世纪七十年代，为揭开战后 美国医疗支出高速增长之谜，美国联邦政府资助了大规模的社会实验，即兰德医疗保险实验， 实验的参与者被随机安排在各种不同的保险方案中，排除了投保人的逆向选择行为，其医疗服 务利用情况的差异为道德风险的存在提供了无可辩驳的证据。 随机控制实验是道德风险研究的权威标尺，但实验耗资巨大，历时较长。受到实验条件的 限制，目前对于我国社会医疗保险体系存在的道德风险及其严重性，尚缺乏定量的研究和认 识。在缺乏随机控制实验的条件下，本研究利用“准社会实验”来解决医疗保险的内生性问 题。我国1998 年底开始城镇职工医疗保险改革，引入了自付比例、个人账户等费用分担机 收稿日期： 作者简介：黄枫，经济学博士，上海财经大学高等研究院助理研究员，Email ：huang.feng@mail.shufe.edu.cn； 甘犁，经济学博士，美国德州农工大学经济系教授, Email ：gan@econmail.tamu.edu 。 *本文感谢 “211 工程” 四期重点学科建设项目以及上海市重点学科建设项目(B803)资助和上海市教育委员会和 上海市教育发展基金会“晨光计划”资助 （项目编号：11CG38）。 1 制，城镇职工医疗支出的实际自付比例的变化是改革这一“外生”因素决定的，因此医疗保险 的“内生性”问题基本可以忽略。此外，研究采用样本选择差分模型，过滤医疗服务供方因素 对医疗支出的影响，考察医疗保险对参保人群医疗消费行为的净效应。最后，利用安慰剂检验 进一步验证了研究结果的稳健性，即如果不受改革影响，自付比例不提高，则医疗消费行为无 显著变化。客观准确地认识和评价医疗保险体系的道德风险及其严重性，为我国医疗保险制度 的进一步调