[医药卫生]护理病历书写.pptVIP

二、基本要求 2、护理文书书写应当客观、真实、准确、及　　时、完整，签全名，盖章无效。 3、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔　　书写，有特殊要求者除外。 4、每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。 ５、字迹：工整、字迹清晰、表述准确，语句通顺、标点准确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔画双横线在错字上，在画线的错字上方签全名，并应保持原记录清晰可辨。 ６、睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。 ７、安置各种引流管者：应注明管道名称、部位、通畅情况。 ８、皮肤有破损或压疮时：应注明部位，详细情况记入护理记录单。 ９、视力、听力有障碍时应具体描述。 １０、表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注中加以描述。 。 ４、术后天数：手术当天：用红笔在40度以上相应时间栏内填写手术（不写时间）。手术次日开始记数，１、２、３、…连续７天。如果在７天内行第２次手术，则在手术当天用红笔在40度以上相应时间栏内填写手术２（不写时间）。手术次日开始记数，１、２、３、…连续７天。 ５、４０度以上体温栏的内容填写：均用红笔写，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。除出院靠后写，其余均靠前写。 大便已解填次数，未解填写０。 灌肠用Ｅ表示。０／Ｅ表示灌肠后无大便，１／Ｅ表示灌肠后大便一次，１２／Ｅ表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有２次大便。 大便失禁或假肛，均用*表示。 12、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量， 填写在相应的栏目内。 六、临时医嘱单 1、护士签名栏由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。 2、输血需两人核对后方可执行，核对人均应在执行签名栏内签名。 3、今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。 4、要求立即执行的st医嘱，需在15分钟内执行。 ５、sos医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红笔在执行时间栏内写明“未执行”，并用蓝笔在签名栏内签名。 各种药物皮试，其结果记录在该医嘱的末端，阳性用红笔记（＋）；阴性用蓝笔记（－）。在执行时间栏内签写做皮试时间。 　因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。 七、长期医嘱单 是医生根据病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。其有效时间一般在２４小时以上，如果未停止，一直有效。 　 八、手术护理记录单 １、记录应逐项填写，不漏项。对于需要说明的内容应简单明了。 ２、与麻醉记录重叠的内容均以麻醉记录为据。如麻醉的方式、Ｐ、Ｒ、ＢＰ、尿量、出血量、输液量、输血量等。但对于局部麻醉的患者应在备注栏内说明。 ３、敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士在手术开始前、关闭腹腔、胸腔及深部切口前（关前）和切口皮肤缝合前（关后）３次仔细清点，术中追加敷料、器械及时记录在加数栏内。 术前清点、术中加数、及关闭前清点，写明具体数量；关后清点与关前清点对数时，用打勾的形式，巡回护士和器械护士签名。 查对签字：在麻醉开始前进行四方（病人、术者、麻醉医生、巡回护士）。 　４、手术所用的无菌包效果监测指示卡及术中体内植入物（如人工关节、人工办膜、股骨头）的标识，经查验后粘贴于手术护理记录单的粘贴栏内。 　５、术毕静脉输液栏内如有静脉输液应记录穿刺的部位、局部有无肿胀、输液是否通畅及特殊药物等。 　６手术结束后，巡回护士及时将手术护理记录单归入患者住院病历中，与病室护士交接并签名．　 九、危重患者护理记录 1、楣栏：姓名、科室、床号、住院号、页码。 2、日期“-月-日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年度的第一次记录应写“-年-月-日”。 3、记录内容：T（0C），P（次/分），R （次/分），BP（mmHg)。 　神志：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 　瞳孔：大小及对光反射，Ｏ＞＜＝Ｏ其正上方标明＋－± （对光反射存在、消失、迟钝）；其正下方标示瞳孔的大小（mm)。Ｏ＞Ｏ表明右侧大于左侧。 　 　入量包括：输液、输血、饮食含水量、及饮水量等，输液时应注明液体加入药物后的总量。 　 　出量包括：大小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便为g，水样大便或便血时用mL. 　 　卧位：左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。 　皮肤：完好、破损、压疮等，后两种应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。 ４、详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。