唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制——神经外科王学廉演示幻灯片.ppt

* * * 建立护理病历质量实时监控系统： 事前提醒：病历书写提醒：计算机自动检索并显示需要及时书写或超时未完成的护理病历书写项目及内容； 体温测定提醒：系统根据已有的信息自动判别新入院患者、危重患者、术后患者、发热患者，提醒护士当前时间段应测量体温的患者名单，有利于及时测量体温 出院患者病历检查提醒：检查指定时间段内出院患者护理病历书写完整性和时效性，列出不符合要求的项目提示。 事中监督：便于各级人员尤其是上级人员实时事中监督，及时发现问题并反馈，督促及时修改； 事后评价：计算机能逻辑检查的时效性与完整性项目，并进行自动评份。 优势：减少护士工作负荷，使护士将更多的时间与精力为患者服务。事前、事中提醒将质控关口前移，比事后检查更有利于提高质量。 * 建立护理病历质量实时监控系统： 事前提醒：病历书写提醒：计算机自动检索并显示需要及时书写或超时未完成的护理病历书写项目及内容； 体温测定提醒：系统根据已有的信息自动判别新入院患者、危重患者、术后患者、发热患者，提醒护士当前时间段应测量体温的患者名单，有利于及时测量体温 出院患者病历检查提醒：检查指定时间段内出院患者护理病历书写完整性和时效性，列出不符合要求的项目提示。 事中监督：便于各级人员尤其是上级人员实时事中监督，及时发现问题并反馈，督促及时修改； 事后评价：计算机能逻辑检查的时效性与完整性项目，并进行自动评份。 优势：减少护士工作负荷，使护士将更多的时间与精力为患者服务。事前、事中提醒将质控关口前移，比事后检查更有利于提高质量。 * 易造成纠纷人群: 建立护理病历质量实时监控系统： 事前提醒：病历书写提醒：计算机自动检索并显示需要及时书写或超时未完成的护理病历书写项目及内容； 体温测定提醒：系统根据已有的信息自动判别新入院患者、危重患者、术后患者、发热患者，提醒护士当前时间段应测量体温的患者名单，有利于及时测量体温 出院患者病历检查提醒：检查指定时间段内出院患者护理病历书写完整性和时效性，列出不符合要求的项目提示。 事中监督：便于各级人员尤其是上级人员实时事中监督，及时发现问题并反馈，督促及时修改； 事后评价：计算机能逻辑检查的时效性与完整性项目，并进行自动评份。 优势：减少护士工作负荷，使护士将更多的时间与精力为患者服务。事前、事中提醒将质控关口前移，比事后检查更有利于提高质量。 * 体温记录单为表格式，以护士填写为主 用于记录病人体温、脉搏、呼吸、曲线及其他情况。如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。 排列顺序 住院期间排在病历的最前面，按页数逆向顺序排列 出院后排在病历的最后面，按页数顺序排列，随病案存档。 * * * * * * * 2、体温单的书写规范 1）眉栏按要求填写齐全。 2）血压：一般新入病人连测3天血压。其余病人按医嘱要求执行。测BP2次/日或以上者，需建立生命体征记录单或记录在特护单上，用蓝笔记录。 3）脉搏：脉率以红点表示。 短绌脉的处理：体温单满页打印后及时手工补划。在脉率与心率不一致时，心率以红圈“○”表示，相邻心率也用红线相连，在脉率和心率之间用蓝笔填满。 4）T、P记录次数的要求： ①新入的一般患者测T、P2次/日，连测三天。 ②高热病人测T、P的要求 37．3---37.9℃ 2次/日 38---38.9℃ 4次/日 ≥39℃ 6次/日 体温正常三天后，改为1次/日 ③一般护理以上病人， 4次/日，（瘫痪、牵引、卧石膏床者，病情平稳后可遵医嘱执行） ④大中手术病人术前１天，测Ｔ、Ｐ2次/日 5）体温：39℃以上的高热病人，必须有降温措施，30分钟后必须再次测量体温，并将结果记录于体温单上。具体方法：体温单满页打印后及时手工补划降温结果。物理降温后的体温以红圈“○”表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温应与物理降温前的体温相连。体温＜35℃，则于34~35 ℃之间用蓝笔写“不升”。 * 2、体温单的书写规范 1）眉栏按要求填写齐全。 2）血压：一般新入病人连测3天血压。其余病人按医嘱要求执行。测BP2次/日或以上者，需建立生命体征记录单或记录在特护单上，用蓝笔记录。 3）脉搏：脉率以红点表示。 短绌脉的处理：体温单满页打印后及时手工补划。在脉率与心率不一致时，心率以红圈“○”表示，相邻心率也用红线相连，在脉率和心率之间用蓝笔填满。 4）T、P记录次数的要求： ①新入的一般患者测T、P2