心脏手术後产生昇主动脉假性动脉瘤-tmatw.PDF

588 學 術 心臟手術後產生昇主動脈假性動脈瘤 文、圖/陳群豐 曾春典 台大醫院內科部 前　言 昇主動脈假性動脈瘤( a s c e n d i n g a o r t a pseudoaneurysm)是開心手術 (open heart surgery)的嚴重 併發症之一 ，雖然非常少見但是往往造成致命的危險。 在抗生素發明之前 ，昇主動脈假性動脈瘤主要與創傷 和感染有關 ，特別是主動脈瓣的心內膜炎(endocarditis of aortic valve) 。隨著開心手術越來越普及 ，如冠狀動 脈繞道術 (coronary artery bypass graft surgery, CABG) 以及主動脈瓣相關手術 ，與手術相關的昇主動脈假性 動脈瘤也逐漸增多 。Koen等(1) 蒐集了1000例冠狀動脈 繞道術 ，發現有兩人死於昇主動脈假性動脈瘤的破 裂 ，佔總死亡率的3 % ，說明此疾病的重要性 。 昇主動脈假性動脈瘤的臨床症狀 圖1 電腦斷層圖形：圖中顯示一位主動脈剝離病人裝置人工血 管術後四年產生昇主動脈假性動脈瘤，該感染性動脈瘤形 假性動脈瘤 (p seudoaneury sm) 的形成 ，主要是因 成膿瘍 (箭頭處) 並向外侵蝕胸骨(2) 為血管內壁(intima)破裂 ，血液進入夾層之中 ，或是血 液衝破血管而被周圍結構環繞起來所形成 。與真性動 脈瘤(true aneurysm)不同的是 ，真性動脈瘤是血管的膨 出物 ，其結構包括三層血管構造 ；而假性動脈瘤僅具 有單層或雙層的血管構造 。 昇主動脈假性動脈瘤的臨床症狀可以依據其大 小而定 。小的假性動脈瘤並不會有臨床症狀 。若 是大的或是逐漸擴大的假性動脈瘤的臨床症狀可能 相當多樣化 。假性動脈瘤隨時都有可能會破裂導致 病人猝死 。若動脈瘤沒有破裂則會進入慢性化的症 狀 ，包括其一 ，逐漸變大的假性動脈瘤會對周圍的 圖2 病人以平躺姿勢在胸骨上可見跳動突出性的紅色腫塊，約 結構造成壓迫效應 。譬如壓迫到食道會造成吞嚥困 6×4公分大小，顯示此假性動脈瘤已侵蝕過胸骨造成皮膚 難 (dy sphagia) ，壓迫到氣管造成上呼吸道狹窄 ，壓迫 的病灶(3) 到肺動脈造成肺動脈狹窄或肺高壓 ，壓迫到胸骨造成 骨痛或侵蝕性傷害(bone erosion) ，甚至造成胸骨骨髓 塞 (sy stemic embolization) ，如缺血性中風 (ischemic 炎 (sternal osteomyelitis)或是縱隔腔膿瘍 (mediastinal em b o l i c st r ok e ) 、週邊血管阻塞 、肺動脈栓塞或是 ab s c e s s ) ( 圖1) (2) ，動脈瘤向外突出在皮膚可見跳動 冠狀動脈栓塞 。其三 ，血管瘤的開口容易有細菌聚 性病灶 (pu lsatile sup er st ern al m ass)( 圖2)(3) 。壓迫到 集 (colon izat ion) ，造成感染性假性動脈瘤 (in fect ed 冠狀動脈或是繞道血管 (v en ou s gr aft ) 會造成心絞痛 p seu doan eury sm ) ，臨床上持續發燒卻找不到感染源 (angina) 、心肌梗塞 (myocardial infarction)( 圖3)或是 (fever of unknown origin)或是有持續菌血症等 。 心律不整 (如ventricular tachycardia) ，亦可能假性動 如何診斷昇主動脈假性動脈瘤 脈瘤向下擴張造成