2013护理文书书写规范2.pptVIP

2013.7.4 转运---- 以病人安全为宗旨 （急诊、危重、一般）转运交接单－－减少风险、 安全转运的有效模式 手术室前交接、手术后交接 产科交接 等级医院评审强调： 医疗质量、安全和服务的管理和持续改进“是医院管理的核心内容和永恒主题”。 2013.7.4 2013.7.4 体现过程追踪 压疮风险危险因素评估与风险动态评估相结合制成表格 2013.7.4 体现专科性 A E D C B 专科性 ICU护理 记录单 CCU护理 记录单 PICC护理记录单 血液透析护理 记录单 NICU护理 记录单 2013.7.4 体现效率性 根据表格内容进行勾选，避免年轻护士由于缺乏工作经验而导致描述不清、评估不全面。 减少护理文书的书写，节省时间 2013.7.4 护理文书书写规范修订的指导思想 与等级医院 评审相一致 与等级医院 评审相一致 与等级医院 评审相一致 与等级医院 评审相一致 与等级医院 评审相一致 《安徽省护理文书书写规范》 2013.7.4 让我们共同努力！ 2013.7.4 第十三节 住院病人健康教育评价单 健康教育评价单记录护士对病人实施健康教育、病人对教育知识的掌握情况，以及护士、管理者对健康教育的效果进行评价。根据病人需求分内科住院病人健康教育评价单、外科住院病人健康教育评价单、产科住院病人健康教育评价单、 儿科住院病人健康教育评价单。 一、书写要求 1．住院病人健康教育及评价单分项目、教育方式、对象、评价栏，在相应选项内容内打“√”。 2. 日期栏填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间打双点。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。 二、格式 内科住院病人健康教育评价单 见表37 外科住院病人健康教育评价单 见表38 产科住院病人健康教育评价单 见表39 儿科住院病人健康教育评价单 见表40 　　　 2013.7.4 第十三节 住院病人健康教育评价单 2013.7.4 第十四节 护理会诊单 　1.书写内容及要求 1.1申请科间会诊由责任护士提出，经护士长同意后，填写会诊单，送应邀会诊科室。 1.2申请院外会诊由科室提出书面会诊申请，报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。 2.格式 护理会诊单 见表41 2013.7.4 第十五节 各种告知同意 一、入院告知 入院病人告知书是护理人员向新入院病人介绍病区工作人员、病区环境、住院制度等内容，并由患者或家属签字认可告知程序已履行的书面告知形式。 1.书写内容及要求 1.1入院告知应介绍病区工作人员，如科室主任、护士长、主管医师、责任护士、同室病友等。 1.2应告知病区环境、住院须知及规章制度。如病区环境、设施，作息时间，陪护探视制度，开水、饮食供应，呼叫系统的使用，紧急逃生路线，病房管理要求，住院安全措施等。 1.3应告知治疗、护理、检查时间安排。如治疗、检查、查房、服药时间等。 1.4应告知患者相关知识信息后及时让患者或家属在告知书上签名及日期，以确认告知过程已履行。 1.5急诊入院患者应以抢救为主，对家属或护送人员口头告知病情变化及治疗、护理等方面的情况，待病情平稳后，再补记并告知相关内容。 2.格式 入院告知（见表42） 陪护告知（见表43） 新生儿入院告知（见表44） 2013.7.4 第十五节 各种告知同意 二、约束告知 对伴有兴奋、躁动、自伤等无法配合治疗表现的病人，为了确保病人自身及其周围人员的安全，并保证病人顺利接受治疗，临床中需要采取相应的约束护理，为保障约束护理的顺利进行，由医生下达临时医嘱，清醒患者向其本人解释约束的目的，神志不清或躁动患者向其家属解释，并由家属签署约束知情同意书。 1.书写内容及要求 1.1对病人采取约束措施后，护士要加强对患者的观察，每15－30分钟观察一次受约束部位的血液循环，检查约束带松紧是否合适、约束患者的器具是否安全、约束措施是否恰当；每2小时定时松解一次，给予受约束的肢体运动。约束期间加强巡视及时了解并满足患者的生理、心理需求。 1.2记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。 2.格式 约束告知 见表45 2013.7.4 第十五节 各种告知同意 三、护理耗材告知 1.根据国家医保政策，各医院根据医院耗材实际情况填写相应的项目。 2.护理耗材告知 见表46 2013.7.4 第十五节 各种告知同意 2013.7.4 与等级医院评审要求相符合 2013.7.4 5．3．11．1（评审标准） 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 【Ｃ】评审要点 1．有护理文件书写标准及质量考核标准。 2．护理记录按