第二十二章 医疗和护理文件记录.pptVIP

第二十二章 医疗和护理文件记录 目标 1、说出护理记录的原则 2、掌握特别护理记录单、病室交班报告、体温表的绘制 第一节 医疗与护理文件的 记录与保管 医疗与护理文件的记录与保管 一、重要性 二、书写要求 三、保管 四、排列 一、重要性 沟通—有利于医护人员的沟通； 评估—执行护理里计划的重要资料； 研究—是科研的重要资料； 教学--是医学教学的最好教材； 考核—是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之 一； 法律依据--是法律上的证明文件 二、书写要求 及时 准确 完整 简要 清晰 二、书写要求 眉栏、页码、日期、时间填写完整、记录者要签全名。 按要求分别使用红、蓝钢笔书写。 三、保管 （一）门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。 （二）住院病历 住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录、和各种证明文件等。 1．住院期间病历 （1）放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处； （2）患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区； （3）病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失。 2．出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管。 四、排列 （一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死