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听障儿童在训康复档案 听障儿童个别化教学记录 听障儿童个别化教学记录 ——首次评估表 基本情况 姓 名 小名 （别名） 性 别 出生日期 民 族 户口 所在地 身份证号 家庭状况 □ 双亲 　 □ 单亲（母） □ 单亲（父）　 □ 双亡 父母 是否残疾 □ 是 □ 否 类型及程度： 有无 家族耳聋史 □ 有 □ 无 与幼儿的关系： 原居住地家庭地址 原居住地 家庭电话 现居住地家庭地址 现居住地 家庭电话 父亲资料 姓 名 民 族 受教育程度 职 业 身份证号 手机号码 母亲资料 姓 名 民 族 受教育程度 职 业 身份证号 手机号码 主要照顾者信息 与幼儿的关系 姓 名 联系方式 主要照顾者每日语言输入时长 主要照顾者输入语言类型 □方言 □普通话 □其它________ 是否已参加家长讲座 □是 □ 否 入园安排 入园时间： 年 月 日 入园班级： 听力状况 听障 发现时间 确诊时间 听障原因 听损程度 左耳 右耳 dB(HL) dB(HL) 补偿效果 dB(HL) dB(HL) 补偿/重建方式 助听器 □ 人工耳蜗 □ 型号： 助听器 □ 人工耳蜗 □ 型号： 开始佩戴或植入时间： 年 月 日 开始佩戴或植入时间： 年 月 日 评估内容 领域 评估内容 建议 听能管理 助听设备增益值是否达标 □是 □否 确定家长了解保养及检查助听设备程序 □是 □否 除睡觉及洗澡、游泳外是否都给幼儿配戴助听设备 □是 □否 家中听能环境 □安静 □有噪音 幼儿的听觉习惯 □完全聆听 □依赖视觉 □两者都有 已有助听设备保养工具：___________________________________ 配戴助听设备后幼儿对声音的反应有何改变？ _________________________________________________________ 听觉能力 听觉能力评估记录 最大言语识别率： CAP听觉行为分级记录表 级别： 幼儿对环境声音的反应 □无反应 □察觉 □辨识 幼儿对语音的反应 □无反应 □察觉 □辨识 幼儿对名字、家人称谓的反应 □辨识 □理解 幼儿对林氏（Ling’s） 六音 的反应 □安静 距离= m u a i sh s 察觉 辨识 听觉记忆_____项 (组合类型：_____________________________ ) 听觉描述：闭合式 第_____阶段，开放式第_____阶段 语言能力 语言能力评估记录 平均综合语言年龄： SIR言语可懂度分级记录表 级别： 沟通模式 □非口语 □ 口语 理解性语言程度 □无 □100词汇 □200词汇 □500词汇 □1000词汇以上 表达性语言程度 □无 □模仿复述（句子长度_____个字，例如 ______________________） □主动表达（句子长度_____个字，例如 ______________________） 表达性语言发展阶段 □咿呀期（简单发音阶段） ?□儿语期（连续音节阶段） □模仿期（学话萌芽阶段） ?□单字期（单词句阶段） □胡语期（乱语阶段） ? ? ?□简单语词、电报期（双词句阶段） □片语、句子和段落（完整句阶段） 问句能力 □不能理解 □理解，会回答（说明：________________________） □会表达问句（说明：_____________________________________） 发音能力 能否发出声音 □有 □无 超音段 □音长短 □音高低 □音大小 □四声 模仿发音 □不会 □会 说明： 认知能力 格雷费斯儿童精神发育检查报告 发育商： 希一内学习能力检验报告 智商/学习能力商： 分类：