乳腺癌保乳手术的研究进展演示幻灯片.pptVIP

第Ⅲ水平(Level Ⅲ)淋巴结不要求清扫，理由： ①Ⅰ和(或)Ⅱ水平淋巴结未转移，而第Ⅲ水平淋巴结出现跳跃式转移的几率仅为3％： ②若第Ⅲ水平淋巴结出现转移，往往Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结已有转移，临床治疗会加大力度； 第Ⅲ水平(Level Ⅲ)淋巴结不要求清扫，理由： ③切除第Ⅱ工水平淋巴结手术并发症高，病例随访发现并未提高生存率。保乳手术腋窝淋巴结的清扫范围同改良根治术，但由于切口小， 显露差，给手术解剖带来一定的困难。保乳手术切开皮肤后应首先找到胸大肌外侧缘，沿胸大肌外侧缘再逐渐显露腋静脉，在直视下解剖腋静脉就不会损伤血管、神经。 Axe1ssos比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后，一组为切除淋巴结数目≥10个，另一组为＜10个；前者显示局部复发率和远期生存率均低于后组。目前，尚无更加准确的检测手段判断腋窝淋巴结转移情况。尽管前哨淋巴结活检技术仍处在临床研究阶段，但不久的将来，该活检技术终将改变常规腋窝淋巴结清扫治疗乳腺癌的历史。 ⑶前哨淋巴结活检(SLNB)技术的开展  就解剖学定义而言，前哨淋巴结是乳腺淋巴循环至腋窝首先到达的第一个淋巴结。如果乳腺癌向该处转移，则癌细胞会被这一防卫屏障暂时阻挡,其后才会继续向下一站转移，如果前哨淋巴结活检为阴性,那就可以不行腋窝淋巴结清扫。 对于术后病理证实腋淋巴结阴性的乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫本身并无任何治疗意义，NSABP B-04临床试验也证实对临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌行腋窝淋巴结清扫并不能提高该组病例的生存率。 从20世纪90年代Krag等报道前哨淋巴结研究的初步资料起，临床上逐步开展了前哨淋巴结活检的方法，目前许多中心对此也在进行前瞻性研究，并应用前哨淋巴结活检进行选择性腋窝淋巴结清扫与常规腋窝淋巴结清扫的疗效进行比较，结果显示局部复发和远期生存率均无差异。 乳腺癌保乳手术的研究进展 南通大学附属医院普外科 张 春 辉 一个多世纪以来，乳腺癌的局部治疗发生了巨大的变化。 19世纪末的Halsted根治术 20世纪 ※50年代的扩大根治术 ※60年代的改良根治术 ※80年代的保乳手术 乳腺癌的最佳手术一直是肿瘤外科争论和研究的热点 19世纪末，人们曾认为乳腺癌是一种局部疾病，先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，若能将肿瘤连同区域淋巴结完整切除，乳腺癌就可能治愈，故出现了Halsted根治术和扩大根治术，获得了较高的局部控制率。但仍有很多病例术后因远处转移而失败，就连腋窝淋巴结没有转移的病例根治术后，生存率也并不是100％或接近100％。 保乳手术的由来与开展 随着生物学、免疫学研究的深入，Fisher等学者先后发现，乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。 乳腺癌手术的失败，原因不在于手术本身，而在于术前已存在了全身播散，一味扩大切除范围已无济于事。支持这一理论较具影响力的前瞻性临床随机试验是 NSABPB204，目的是了解不同的局部治疗对乳腺癌生存率的影响。 该试验始于1971年，共纳入1665例行乳腺癌根治术者 腋窝淋巴结临床阴性的患者被随机分为3组 第1组行乳腺单纯切除，待发展为腋窝淋巴结可 疑转移后再行腋窝淋巴结清扫 第2组行乳腺单纯切除，术后加腋窝部位放疗 第3组行Halsted手术 腋窝淋巴结临床阳性的患者被随机分为2组 第1组行乳腺单纯切除加腋窝淋巴结放疗 第2组行Halsted手术 1985年公布了试验结果：腋窝淋巴结临床阴性的3组，其无瘤生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无显著性意义；同样情况也发生在腋窝淋巴结临床阳性的2组。 NSABPB204的结论为：不同的治疗方法不改变Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的生存率。 另一较具影响力的前瞻性随机试验是NSABPB206，目的是了解保乳手术的可行性。 该试验始于1976年，共纳入 1573例，肿瘤直径4cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者被随机分为3组： 第1组行乳腺单纯切除术 第2组行肿瘤扩大切除术 第3组行肿瘤扩大切除术加术后放疗 3组患者均行腋窝淋巴结清扫术。腋窝淋巴结有转移的病例术后化疗。 该试验还规定：在第2、3组中，同侧乳腺肿瘤复发只要有条件行乳腺单纯切除术或第2次肿瘤广泛切除术，就不作为治疗失败，不影响无瘤生存率。随访12年，于1995年公布试验结果：3组的无瘤生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无显著性意义。 乳腺肿瘤扩大切除术后的放射治疗显著降低了局部复发(10％vs35％)，在第3组腋窝有转移的病例同时接受了放疗和化疗，12年局部复发率仅为5％。 NSABPB206试验证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了术后放疗