外科休克病人的护理-护理学课件演示幻灯片.pptVIP

外科休克病人的护理 第一节 概述 定义 ㈠休克 休克是人体对有效循环血量锐减的反应。 是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。 引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。 ㈡有效循环血量 是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%—90%。 ㈢影响有效循环血量的因素 1.充足的血容量 2.有效的心排出量 3.良好的周围血管张力 任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。 分类 临床上常根据引起休克的原因分五类： 1.低血容量性休克 包括失血性休克和创伤性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型 ㈠微循环的改变 1、微循环收缩期 2、微循环扩张期 3、微循环衰竭期 病理生理 ㈡代谢变化 ㈢内脏器官的继发性损害 若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。 休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。 心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。 治疗原则 1.尽早去除休克的原因 2.尽快恢复有效循环血量 3.改善微循环 4.增进心功能 5.纠正代谢失调 第二节 失血性休克 护理评估 护理诊断 护理措施 护理评估 ㈠健康史 病因主要有： 1.外伤失血 2.胃肠道出血 3.产科出血 4.医源性问题 5.凝血疾病 6.动脉瘤或肿瘤自发破裂 ㈡身心状况 分期 程度 临床表现 估计失血量 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 血压 周围循环 尿量 约占全身血容量的%（成人） 色泽 温度 休克代偿期 轻度 神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张 口渴 开始苍白 正常，发凉 100次/分以下，有力 收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小 正常 正常 20%以下（800ml）以下 休克抑制期 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100—120次/分 收缩压（90—70mmHg）脉压小 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 尿少 20%—40%（800—1600ml） 重度 意识模糊甚至昏迷 非常口渴，但可能无主诉 显著苍白肢端青紫 冰冷（肢端更明显） 速而细弱或摸不清 收缩压＜70mmHg或测不到 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 尿少或无尿 40%以上（1600ml以上） 3.肾功能监测 尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。 尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。 4.酸碱平衡与电解质监测 动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。 动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为1—2mmol/L。 注意血钾浓度的增高。 5.凝血机理监测 血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。 6.红细胞压积与血红蛋白测定 7.脉搏 临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。 护理诊断 ⑴ 体液不足 与大量或迅速的失血有关 ⑵ 心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关 ⑶ 组织灌注量改变 与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关 ⑷ 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 ⑸ 组织完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 ⑹ 有感染的危险 与大量失血及免疫能力低下有关 ⑺ 活动无耐力 与心输出量减少，气体交换障碍有关 ⑻ 舒适的改变 与疼痛，放置多种导管，强迫体位等有关 ⑼ 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关 ⑽ 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关 ⑾ 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关 护理措施 休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。 ㈠扩充血容量 是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。 对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。 扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。 可尽快建立两条以上的静脉通道。 中心静脉压与补液的关系 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒舒张血管 高 正常