肺动脉栓塞_马骥演示文稿.ppt

警惕－肺动脉栓塞 浙江大学医学院附属第二医院 心内科 马 骥 背 景 肺动脉栓塞发病率高 ( 1 ‰ ) 肺动脉栓塞误诊漏诊率高 ( 70% ) 肺动脉栓塞病死率高 ( 8%-30% ) 肺动脉栓塞医疗纠纷多 肺动脉栓塞涉及的学科多 肺动脉栓塞防治研究进展快 定　义 肺动脉栓塞（ PE pulmonary embolism ） 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 定　义 大块肺栓塞 ( massive PE )：栓塞2个肺叶或以上者,或小于2个肺叶伴休克和/或低血压者(90mmHg 或下降40mmHg/15min以上) 非大块肺栓塞 ( non-massive PE ):不符合以上大块PE标准。 亚大块肺栓塞: 心超右室活动减弱 肺梗死 ( pulmonary infarction )：肺动脉栓塞发生肺出血或坏死者,罕见的并发症 当代概念 静脉血栓栓塞症（VTE venous thromboembolism ) 深静脉血栓形成--肺动脉栓塞:一个疾病过程的两种表现 肺动脉血栓形成 肺动脉原位血栓形成 ( in situ pulmonary thrombosis) 。 发病情况 美国每年新发生病例约65万 (法国10万,意大利6万) 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 ‰ 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位 发病情况 近年我国肺栓塞增多是发病率的增加 近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加 误诊漏诊率 (70%) 北京安贞医院 1984-1996年 年平均4例 1997年 15例 1998年 32例 1999年 40例 2000年 63例 北京阜外心血管病医院 1977-1981年（5年）： 14例 （年均2.8例） 1982-1986年（5年）： 38例 （ 年均7.6例） 1987-1991年（5年）： 37例 （年均7.4例） 1992-1996年（5年）： 80例 （年均16例） 1997-2001年（5年）：244例（年均48.8例） 2002年（1年）： 103例 （急性71例） 病　因 肺动脉栓塞血栓最常来自： 下肢和盆腔静脉系统(80%-90%)、 其他体静脉系统（上肢）和右心房室(10%-20%) 原发凝血和纤溶机制障碍(遗传性) 除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子 症　状 肺栓塞症状无特异性 常见的症状： 1．呼吸困难（82%）:尤其是突发劳力性进行性呼吸困难。 2. 胸痛（49%）:多数为胸膜性胸痛，少数为“心绞痛样胸痛”。 3．晕厥（14%）:一时性脑缺血引起,可为首发症状。 4．咳嗽（20%）:多为干咳，可伴哮鸣音。 5．咯血（7%）: 提示有肺梗死存在，多在24小时内发生。 6. 无症状者(6.9%),临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。 体　征 　　特别需注意检查颈静脉和下肢静脉 血压下降：通常提示为大块肺栓塞。 紫绀：不多见，如出现提示病情严重。 颈静脉：颈静脉充盈和异常搏动，对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义。 肺部：可无任何异常体征。如一侧肺栓塞范围较大，肺容积可缩小，气管移向患侧，膈肌抬高。肺可有干、湿罗音、胸膜摩擦音及胸腔积液体征，约26%可听到肺血管杂音，随吸气增强。 心脏：可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征。急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。 下肢静脉 80%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉） 　50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者 　下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker） 下肢静脉 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀 髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀 急性期疼痛剧烈，炎症反应明显 慢性期下肢肌僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂 水肿可为单侧性，或为双下肢非对称性水肿 约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常 鉴别诊断 肺栓塞易被误诊为以下疾病： 1．心脏病：冠